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陈磊 经验分享 陈磊 经验分享 一、意外险的概念 什么是意外险 ●意外伤害保险 意外伤害——遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。 ●构成意外伤害的三个条件 1.被保险人遭受了意外伤害； 2.被保险人死亡或残疾； 3.意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因。 ●团体意外伤害保险 是以团体方式投保的人身意外伤害保险，其保险责任给付方式与个人投保的意外伤害保险相同。 ●保险费率与年龄、健康无关，与职业有关。 ●保单效力：一旦被保险人脱离投保团体，保单效力对该被保险人的效力终止。 ●团体意外伤害保险的当事人不包括被保险人。 意外险相关产品 一、团体意外伤害保险 保险责任（一）意外身故—被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生180天内身故的，按其保险金额给付“意外身故保险金”，保险责任终止。 （二）意外残疾保险金—因遭受意外伤害事故，并自事故发生180天内造成残疾的，按残疾程度比例（七级34项）＊保险金额=意外残疾保险金。 二、团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险 三、附加意外伤害住院团体收入保障保险 本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。 除外责任 ★自杀所致 ★疾病 ★犯罪 ★投保人、受益人故意所致 ★约定除外责任 团体意外伤害保险对企业的意义和作用 1.中小企业员工保险的解决之道，大企业临时工保险的解决方案； 2.起保一年内可多次免费更换被保险人； 3.多家保险公司可以比较； 4.为企业节约了费用，提高员工凝聚力。 保险理赔程序及注意事项 理赔提交资料 需要提交的资料 （一）身故保险金申请需提供资料 （1）索赔申请书原件； （2）申请人的有效身份证； （3）身故受益人的有效身份证件； （4）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或者其他机构出具的被保险人死亡证明； （5）确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； （6）保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件。 （二）医疗保险金理赔申请资料 （1）索赔申请书； （2）被保险人的有效身份证； （3）医院出具的诊断证明、医疗票据、住院病历等相关医疗资料； （4）其他相关资料。 理赔注意事项 案例分析 案例一： 某人在行走时因心脏病嗒然发作跌倒死亡，生前他投保了意外伤害险10000元，单位也为他投保了团体人身意外伤害保险（既保意外也保疾病）3000元。问其受益人可获得多少保险金？ 温馨提示： 保险公司在进行理赔时大多依据医院的 相关证明或公安的死亡鉴定 谁才属于意外保险责任中的人身意外伤害事故 专家： 保险合同对意外事故的认定标准必需符合和满足四个要件：一是外来的，即引起事故的原因是出于自身以外的外在环境的变化；二是突然的，即环境的变化是急速的，以致不可预期或出乎意料的；三是非本意的，即事故的发生不是自已意愿的结果；四是事故必须对人身造成严重的伤害的。这四个要件都必须同时具备，缺一不可。王先生，刘先生的死亡事故是非本意的，是对人身造成严重伤害的事故，这两个要件都成立，这是勿须质疑的。但是“外来”的和“突发”这两个要件两者就不同了。 【案例二】的刘某的死因是两车相撞造成重伤死亡的，他发生的事故是“外来”的和“突发” 的。因此他属于保险责任中的人身意外伤害事故，应该得到保险公司的保险赔付。 ?【案例一】中的王先生的是中暑死亡。中暑并不是突然就发生的，要经过一个较长的时间过程，病人在高温高热的环境下呆上较长的时间，使其身体内部累积了很多的热量才会发病的，是一般自然现象所造成的生理病症，造成死亡的原因是自身的疾病而不是外来的直接原因。既然不能满足“突发”和“外来”这两个要件，所以，也就不能认定王先生的中暑是属于人身意外伤害保险责任中的意外事故，也就不能得到保险公司这个险种的赔付。 陕西省分公司 ???????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????