第九章控制2015课件.ppt

【管理故事——控制有多重要】 经过长达15年的精心准备，耗资15亿美元的哈勃（Hubble）太空望远镜终于在1990年4月发射升空。但是，美国国家航天局（NASA）仍然发现望远镜主镜片存在缺陷。由于直径达94.5英寸的主镜片的中心过于平坦，导致成像模糊。望远镜对遥远的星体无法象预期的那样清晰地聚焦，结果造成一半以上的试验和许多的观察无法进行。 人觉得可悲的是，如果有一点更好的控制，这些是完全可以避免的。 镜片的生产商Perkings-Elmer公司使用了一种有缺陷的光学模板来生产如此精密的镜片。具体原因是，在镜片生产过程中，进行检验的一种无反射校正装置没有设置好。校正装置上的1.3毫米的误差导致镜片被研磨、抛光成了错误的形状。但是没有人发现这个错误。具有讽刺意味的是，这个项目和许多其他的NASA项目不同的是，这一次并没有时间上的压力，有充分的时间发现镜片上的缺陷。事实上，镜片的粗磨早在1978年就开始了，直到1981年才抛光完成； 由于“挑战者号”航天飞机的失事，完成后的望远镜又在地上呆了两年。 美国国家航天管理局中负责哈勃项目的官员，对望远镜制造过程中的细节根本就漠不关心。事后一个由6人组成的调查委员会的负责人说：“至少有三次有明显的证据说明问题的存在，但三次机会都失去了。” 资料来源： 斯蒂芬·P·罗宾斯.管理学（第四版），中译本.中国人民大学出版社，1997年 第一版 有个成语叫做“曲突徙薪”，说的是有一名访客，见主人家中烟筒挺直，旁边堆置柴火，有引起火灾之虞，于是劝主人将烟筒弄弯，并移开柴火，主人没当回事。不久果然失火，经热心邻居抢救大火，终于扑灭。未酿成大祸。主人于是设宴致谢，邻居个个都被邀请，唯独漏掉了当初那位有先见之明的人。有人就对主人说：“假如当初你就听从那位先生的建议，也不会失火。如今论功行赏，劝你‘曲突徙薪’的人没有份，这恐怕不好吧。”主人连忙把他请来，并尊为上宾。 分析：俗话说：“预防重于治疗”，能防患于未然之前，更胜于治乱于已成之后。 克罗克的“走动管理” 麦当劳快餐厅创始人雷·克罗克，是美国社会最有影响力的十大企业家之一。他不喜欢整天坐在办公室里，大部分工作时间都用在“走动管理”上，即到所有分公司、部门，走走、看看、听听、问问。 麦当劳公司曾有一段时间面临严重亏损的危机，克罗克发现其中一个重要原因是公司各职能部门的经理有严重的官僚主义，习惯靠在椅背上指手画脚，把许多宝贵的时间耗费在抽烟和闲聊上。于是克罗克想出一个“奇招”，下令将所有经理的椅子靠背锯掉。开始很多人不理解。但不久，大家悟出了他的一番苦心，于是纷纷走出办公室，深入基层进行“走动管理”，以便及时了解情况，到现场去解决问题，终于使公司扭亏为盈，走出困境。 蝴蝶效应 1979年12月，洛伦兹在华盛顿的美国科学促进会的一次讲演中提出：一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，有可能会在美国的德克萨斯引起一场龙卷风。他的演讲和结论给人们留下了极其深刻的印象。从此以后，所谓“蝴蝶效应”之说就不胫而走，名声远扬了。 “蝴蝶效应”之所以令人着迷、令人激动、发人深省，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力。 这首民谣说： 丢失一个钉子，坏了一只蹄铁； 坏了一只蹄铁，折了一匹战马； 折了一匹战马，伤了一位骑士； 伤了一位骑士，输了一场战斗； 输了一场战斗，亡了一个帝国。 案例点评 马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是初始条件的十分微小的变化，但其“长期”效应却是一个帝国存与亡的根本差别。这就是军事和政治领域中的所谓“蝴蝶效应”。有点不可思议，但是确实能够造成这样的恶果。一个明智的领导人一定要防微杜渐，看似一些极微小的事情却有可能造成集体内部的分崩离析，那时岂不是悔之晚矣？ （二）护理风险的来源 1.病人因素所致的风险 病人疾病因素所致的风险 病人就医行为所致的风险 病人个体因素所致的风险 2.护理行为所致的风险 护理行为特殊性所致的风险 护理行为局限性所致的风险 护理人员因素所致的风险 3.系统因素所致的风险 医院整体协调管理 人力资源管理 设备环境管理 安全保障制度的建设等方面的因素 （三）护理风险管理的程序 1.护理风险识别 呈报护理风险事件，正确收集相关的信息 积累临床护理资料，全面掌握风险控制规律 分析护理工作流程，科学预测护理风险防范 2.护理风险评估 对已明确的风险事件发生的可能性及可能造成损失的严重性进行估计，为采取相应的护理风险管理措施提供决策依据的过程。 严重程度——概率式风险评估矩阵表 损伤的严重程度 1-轻微 2-轻度 3-中度 4-重度 5-灾难