慢性肺源性心脏病的诊断与治疗.ppt

肺栓塞的诊断与治疗 从PTE到VTE PTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 DVT: deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 VTE: venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 强调VTE观 概念的转变与防治策略的选择 国内VTE的现状 高发病率 “多发而少见” 仍为大部分地区的实际 高病死率 多不规范治疗 少预防 强化意识、规范诊治的重要所在 VTE的危险因素 原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 VTE的危险因素 继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 妊娠/产后期 口服避孕药 常见临床表现 —516例国人PTE分析 呼吸困难 88.6 % 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2% 咳嗽 56.2% 咯血 26.0% 心悸 32.9% 晕厥 13.0% 惊恐、濒死感 15.3% 发绀 34.5% 颈静脉充盈 20.2% 湿啰音 25.4% 哮鸣音 8.5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 41.9% 单或双下肢水肿 28.9% 下肢静脉曲张 13.6% DVT的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 —— 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断 PTE的常规筛查方法 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病 规范PTE-DVT的诊断技术 超声检查 心脏 下肢 CTPA，CTV V/Q MRPA，MRV PAA X-线静脉造影 血浆D-Dimer 关于PTE诊断的“灰区” — 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 — 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 研究结果及溶栓方案推荐 UK12h, UK2h ,rtPA50mg, rtPA100mg 四种溶栓方案均可取得较好的临床疗效 UK12h 94.9% UK2h 94.2% rtPA50mg 98.2% rtPA100mg 93.6% rt-PA治疗组临床症状改善较UK组为快 研究结果及溶栓方案推荐 溶栓治疗大出血的发生率8.86% 指颅内出血；大量咯血（即1次咯血量100ml或24小时累积咯血量400ml）；消化道大出血或腹膜后出血，引起低血压状态或休克或需输血者，或出血造成血色素下降20g/L并出现贫血者 研究结果及溶栓方案推荐 UK12h与UK2h方案疗效相仿 UK与 rt-PA的临床疗效相仿 rt-PA 50mg已可取得良好疗效 rt-PA 100mg未见更明显疗效 —— 推荐rtPA 50mg为国人标准治疗方案 PTE的抗凝治疗 抗凝的时机 疑诊PTE时，即开始抗凝 UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物 rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 抗凝药物 普通肝素、低分子肝素、华法林 PTE的抗凝治疗 普通肝素的推荐用法 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 肝素的监测指标 APTT：治疗目标正常之1.5-2.5倍 有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 肝素的副反应 出血，HIT PTE的抗凝治疗 华法林 使用方法： 肝素达有效治疗水平后加用 低分子肝素开始应用的第1~3天加用 初始剂量3~5mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d INR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素 监测方法：PT 、INR 持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月 禁忌证及并发症