狂犬病基础知识及治疗规范09.ppt

* 请注意： 伤口的冲洗伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。 * WHO推荐使用五剂量肌肉注射法（埃森法，Essen regimen），即第0、3、7、14和28天肌内注射1个剂量的疫苗。对于III级暴露的患者需要在接种疫苗的同时接种抗狂犬病免疫球蛋白。 成人在上臂三角肌肌内注射狂犬病疫苗，儿童可进行大腿前外侧肌或上臂三角肌肌内注射。 严禁臀大肌注射，因为此处吸收情况难以预测。 暴露后免疫的成功标准是接种后14天体内狂犬病抗体水平0.51U/ml，而高品质狂犬病疫苗，例如维尔博，经实验证实，患者暴露后免疫可获得超高抗体水平。 * （读片） * 注意：对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。 * 使用抗狂犬免疫球蛋白的原理是在抗体产生之前提供被动保护。大家可以看到图中左下黄色区域，在注射疫苗的第一周内，抗体的几何平均滴度低于0.5IU/ml，需要提供外源性抗体；在1周以后，疫苗刺激机体产生抗体，主动免疫的水平逐渐升高，不再需要注射抗狂犬免疫球蛋白。 * 对于III类暴露和免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露者均须被动免疫，既及时注射抗狂犬病免疫球蛋白。 * * 目前一般使用的抗狂犬病球蛋白有两种，一种是马狂犬病免疫球蛋白（ERIG），目前生产的大多数ERIG都经过高度纯化，不良反应率已下降到1～2%，WHO不推荐使用未纯化的ERIG。 另一类是人狂犬病免疫球蛋白，严格生产的人狂犬病免疫球蛋白基本上不会有严重的不良反应。 一、暴露分级及处置原则 根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级，并分别采取不同的处置原则。 分级 与宿主动物的接触方式 暴露 程度 处置原则 I级 符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 无 确认病史可靠则不需处置 II级 符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III级暴露处置。 III级 符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 (酒精测试） 3.粘膜被动物体液污染 严重 立即处理伤口并注射狂犬病疫苗 和狂犬病被动免疫制剂 暴露后必须及时免疫 一旦感染 (被动物致伤) 一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制 一旦症状出现 病毒开始向中枢神经扩散 死亡几乎不可避免 一旦侵入神经系统，没有任何有效手段阻止病程发展 暴露后处置步骤 1 用20％肥皂水和清水彻底冲洗伤口至少15分钟， 2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 2 Ⅲ类暴露同时接种抗狂犬病免疫球蛋白 冲洗和消毒后伤口处理： 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎； 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。 3 及时全程接种狂犬病疫苗 暴露后免疫程序 ESSEN 成人上臂三角肌注射狂犬病疫苗 6岁以下儿童注射于大腿前外侧肌（中国） III级暴露: 同时注射抗狂犬病免疫球蛋白 D0 D28 D3 D7 D14 WHO推荐的标准 5针肌肉接种方案 再次暴露后的处理 既往全程免疫者的暴露后免疫程序 全程免疫后1年内,暴露后只需要接种2针疫苗 D0 D3 全程免疫后3年内,暴露后需要接种3针疫苗 D0 D28 D3 D7 D14 D0 D7 D3 全程免疫后超过3年,暴露后需接种全程疫苗 全程免疫半年之内，不需要接种 使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 (RIG) GMT (IU/ml) 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。 20. Helmick C.G. et al J. Biol. Stand. 1982; 10: 357-67 天 狂犬病危险区域，需要被动免疫(RIGs) 安全区 (active immunization) WHO 血清阳转标准 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7－10天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。 0.5 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 需要被动免疫的情况 III级暴露者 Ⅱ级暴露者免疫功能低下， 或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时。 注射方法和要求 HRIG 20 IU/kg ERIG 40 IU/kg