王坤正全膝关节置换术后膝关节疼痛的原因分析及处理.ppt

全膝关节置换术后疼痛的原因分析 西安交通大学第二附属医院 骨科 王坤正 疼痛与全膝关节置换 全膝关节置换（TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法。 术前疼痛是患者选择TKA 治疗的主要原因。 TKA 术后疼痛是一种严重并发症，经久不愈的疼痛常预示手术失败。 TKA 术后疼痛原因 TKA术后疼痛的原因大体分为： 关节外因素 关节内因素 关节外因素 关节外因素主要是神经系统疾患： 腰椎管狭窄 腰神经根病变 神经瘤 反射性交感神经营养不良(RSD)等。 术前可予排除关节外因素 其他关节外因素 血管性疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成） 炎症性疾病（鹅足腱滑囊炎、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎） 假体周围骨折 髋关节病变 心理疾病等 关节内因素 假体感染 失稳、力线不良 无菌性松动 软组织撞击 伸膝装置异常 感 染 TKA术后当疼痛不能用其他原因解释时，感染永远放在首位。 感 染 影像学上，尽管核素扫描对诊断有帮助，但感染的确诊主要依赖实验室检查。 常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。 ESR和CRP水平不是感染的确诊依据，但由于它们阴性预测值高，足以用于筛选和排除感染。 感 染 急性感染是术后早期疼痛最常见的原因，红、肿、热、痛，结合实验室检查容易诊断。 慢性感染尤其在应用抗生素的情况下，诊断更加困难，往往仅有静息痛或关节不适感。 膝关节不稳定 轴向不稳定和屈曲不稳定 轴向不稳定：大部分缘于术中软组织松解平衡时损伤，偶于术后膝关节外伤。 膝关节侧方应力试验可明确韧带损伤情况。 屈曲不稳定 屈曲不稳定：典型表现有关节疼痛、肿胀、触痛及膝关节不稳定感。 发生急性脱位时则出现突然的疼痛，且不能伸直。 屈曲不稳定 提示术中未能取得良好的屈伸间隙平衡，包括股骨后髁和胫骨平台截骨等。 CR 型：术中屈曲间隙过紧，术后远期后交叉韧带慢性损伤、撕脱导致屈曲失稳； PS型：屈曲失稳可出现急性脱位，引起突然疼痛和伸直受限。 假体对线不良 股骨及胫骨假体内旋放置是造成假体对线不良、髌股不稳定的主要原因，可导致术后膝前痛及屈曲不稳定。 假体对线不良造成聚乙烯衬垫边缘磨损加剧，导致内外侧间隙不对称，下肢力线不良加剧，引起关节疼痛。 膝关节粘连及关节僵硬 膝关节粘连及关节僵硬，既可以是疼痛的原因，也可能是疼痛的结果。 TKA后早期因疼痛而功能锻炼不足，是造成膝关节粘连的一个重要原因。 必须排除手术技术失误造成的关节活动不良，才能通过术后加强功能锻炼，或手法、外科松解的方法进行治疗。 关节线异常 关节线抬高改变髌股关节的力学特性，引起疼痛和髌骨半脱位。 关节线抬高后髌骨相对低位，在伸膝过程中髌骨与髁间窝过早接触而撞击，造成伸膝装置紧张且屈曲受限，这是TKA后早期膝前痛的常见原因。 关节线过低 为解决屈曲挛缩而增加胫骨截骨是常见错误。 关节线过低，造成相对髌骨高位，伸膝时发生髌骨半脱位而引起疼痛和功能障碍。 髌骨问题 髌骨厚度过大过小、未进行髌骨成形术或去神经化、髌骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。 过去认为未置换髌骨是引起膝前痛的一个原因，但新近有研究显示是否置换髌骨在术后膝关节功能、是否膝前痛等方面并无差异。 假体对线不良 在严重内翻或外翻畸形患者，胫骨平台截骨后，由于骨赘未彻底清理，常导致胫骨平台假体安放位置不当. 假体失败 假体松动 骨溶解 假体断裂 髌骨下外侧痛 采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经切断。 术后一般会出现髌外下方皮肤麻木，有时会出现皮肤过敏和疼痛现象，可能是痛性神经瘤。 假体大小不适引起的疼痛 术中有时可发现进口假体的前后径合适时，假体的左右径却超出了骨床，当超出3mm以上时，术后增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦而产生弹响和酸痛。 在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧骨缘撞击股骨假体，患者出现髌骨外侧方疼痛和压痛。 髌骨Clunk综合征 Clunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。 引起疼痛的其他原因 颗粒引起的滑膜炎 软组织撞击综合征 腘肌腱功能不全 异位骨化 复发性关节血肿 少见并发症：交感神经反射性营养不良 交感神经反射性营养不良(RSD)也称为I型局限性复杂疼痛综合征，是TKA较少见的并发症。 四大典型表现： 疼痛、 肿胀、 关节僵硬和 局部皮肤改变 交感神经反射性营养不良 疼痛：局部严重的烧灼样或深部疼痛，在关节活动遇冷时加重，疼痛区无明确定位。 关节肿胀：是关节周围肿胀而非关节内病变。 皮肤改变：包括膝关节、小腿及足部皮肤颜色加深、发绀，也有皮肤萎缩变薄