腹腔镜下卵巢移位对年轻宫颈癌的应用.pptVIP

腹腔镜下卵巢移位手术在年轻宫颈癌患者中的应用 中国医大附属第一医院 妇科 窦 磊 2 0 1 4 年 5 月 病例分析 患者，女，27岁，已婚，孕2产1，平时月经规律，月经周期28～30天，本次因“经量增多3个月，发现宫颈病变8天”为主诉来诊。 宫颈活检：子宫颈浸润性鳞状细胞癌。 妇检：宫颈肥大，下唇可见糜烂病灶，宫颈管增粗成桶状，直径大于4cm，宫颈质地僵硬，触血阳性，阴道穹窿完整。三合诊：双侧宫旁软，未触及异常。 阴式超声：宫内有环，宫颈增大，大小约5.80×4.79×6.68cm，宫颈可见一个低回声大小约6.03×3.75cm，形态欠规则，轮廓欠清晰，其内回声不均匀，CDFI边缘及内部可见丰富彩色血流。 盆腔增强3D-CT:子宫颈增大，增强扫描可见强化程度减低，平扫CT值42HU，增强扫描CT值66HU，病变前后径4.5cm，左右经5.2cm。诊断意见：子宫颈增大，子宫颈占位病变，恶性肿瘤可能性大。 血性激素系列：血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生长素(LH)、雌二醇(E2)水平均正常。 诊断：宫颈鳞癌Ib2期。 请分析该患者该如何治疗？ 手术？ 化疗？ 放疗？ 宫颈癌的流行病学特征 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。 患者年龄分布呈双峰状35岁~39岁和60岁~64岁 传统手术治疗 过去行宫颈癌根治术一律切除双侧卵巢,使年轻宫颈癌患者由于卵巢功能过早的丧失,而导致患者术后出现不同程度的潮热、多汗、心血管系统疾病，内分泌失调，基础代谢率低，骨质疏松等绝经症状；同时卵巢功能的丧失，也会影响患者正常的性生活，严重影响患者的生活质量。 宫颈癌预后的影响因素 郑英等研究表明通过对绝经后宫颈癌患者和正常绝经妇女血浆雌激素水平的测定,发现子宫颈癌患者血浆雌酮E1水平明显高于正常绝经组,宫颈癌血中的E1浓度增加，会导致E1与雌激素靶器官竞相结合的能力增强,雌酮的刺激将可能导致宫颈癌发生,在治疗年轻宫颈癌患者时,切除双侧卵巢导致E1进一步增高将影响宫颈癌的预后。 保留卵巢的必要性 因此,从心理学、内分泌学以及改善宫颈癌的预后方面考虑,对行宫颈癌根治术的年轻患者保留卵巢功能都是必要的。 随着宫颈癌发病年龄的不断年轻化和治疗生存率的提高,有必要使手术治疗引起的功能障碍减少至最低程度。对年轻宫颈癌患者彻底治疗的同时保留卵巢，以保留卵巢内分泌功能,成为近10年来国内外研究的热点。 历史回顾 1990年Canis等第一次报道了腹腔镜下广泛子宫切除+腹主动脉、盆腔淋巴结清扫术。经过多年发展及改进，在不断积累经验的过程中，出现了保留神经、卵巢移位、阴道延长、前哨淋巴结活检、机器人手术等一系列新的手术方式，试图为患者谋取更多福利,提高患者术后的生活质量。 卵巢移位术依据 由于宫颈的淋巴引流方向主要是髂淋巴结和宫颈旁淋巴结,宫颈癌累及子宫体后才出现卵巢的转移。因此早期宫颈癌卵巢转移的可能性极小，这为宫颈癌根治术中保留卵巢提供了可能。 卵巢移位术依据 Tabata等报道278例宫颈鳞癌患者,其中Ib期 122例,IIa期35例、IIb期73例、III期48例,未发 现有卵巢的转移。Sullon报道鳞癌的卵巢转移率为0.5%(4/770),腺癌的卵巢转移率为1.7%(2/121)。我院回顾2010年以来188例宫颈癌（卵巢切除）手术患者的病理,未发现合并有卵巢转移者。文献未见有移植或移位后卵巢发生恶变的报道。 卵巢移位术的目的 将卵巢移至术后放射治疗时盆腔放射野以外的部位,以保留卵巢功能。研究于术中将卵巢移位至髂前上嵴水平外上方的结肠旁沟处,使其远离盆腔淋巴结区,同时用银夹标记移位之卵巢,可以便术后盆腔外照在模似机下定位,确保移位卵巢免受放射线的照射。 卵巢移位的方法 1984年Belnsion等提出了卵巢移位术。 卵巢保留的方法多种多样,保留卵巢的方法有:卵巢原位保留,卵巢移位,卵巢移植,卵巢埋藏和卵巢皮质移植。其中卵巢移位是最常用的方法,有皮下移位术、腹腔内移位、腹膜外移位等。 皮下移位法 移位至腋下、乳房下、侧腹上部皮下及右上腹壁等。 优点：是卵巢远离放射部位,且移位后的卵巢可触及,能随时发现病变。 缺点：是需游离较长血管,损伤大, 卵巢排卵时,多数患者出现局部疼痛及肿胀。由于皮下间隙有限,易发生移位卵巢瘀血、坏死; 腹膜后移位术 移位至侧中腹腹膜后 优点：操作简便,只通过原清扫淋巴结的腹膜外路 径,不需另外做切口，损伤小。 缺点：也由于空间狭窄,卵巢血管全程游离置于腹膜后,易发生扭曲、局部粘连,排卵后的积液不易吸收，而造成瘀血、腹膜后局限性积液。 腹腔内移位法 移位至腹腔内 优点：卵巢血管全程固定于腹膜上,卵巢裸露于宽阔的空间,保持了卵巢移位前的生理状态环境，避免了卵巢血管扭曲、卵巢瘀血,减少了粘连,使排卵后的积液