6心肌缺血及ST-T异常.pptVIP

 （一）心肌缺血的心电图类型 1.缺血型心电图改变 心内膜下心肌缺血：高大T 心外膜下心肌缺血：倒置T 2.损伤型心电图改变 心内膜下心肌损伤：ST压低 心外膜下心肌损伤：ST抬高 （二）临床意义 1.心电图可仅有ST或T变化，也可ST-T变化。 2.仅在发作时记录到ST-T变化。典型表现为 ST水平或下斜型下移≥0.1mv和/或T倒置。 3.原有轻微改变的心电图可出现加重或伪性改变。 4.倒置深尖、双肢对称的T波（冠状T）反映心外 膜下或透壁性心肌缺血，亦见于心梗者。 5.变异性心绞痛多为短暂的ST抬高伴高尖T和对应 导联ST下移。如持续抬高，提示可能心梗。 （三）鉴别诊断 ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，除见于冠状动脉供血不足外，还可见于： 1.心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等。 2.药物影响、电解质紊乱等。 3.心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等。 4.脑部疾病及部分妇女。 * * ST-T异常及影响因素 心肌缺血与ST-T的改变 冠状动脉供血不足引起心室肌复极异常，心电图出现ST-T改变，称为原发性ST-T改变。 冠心病是由于冠状动脉因粥样硬 化病变而引起的管腔狭窄，当狭窄 造成心肌的供血不能满足心肌的需 求时，就表现为心肌缺血。 冠心病引起的心肌缺血多发生在心内 膜下，这与心内膜下心肌承受的压力较高、心肌壁内小动脉阻力较大、心内膜下心肌 代谢需求较高和心内膜下血管张力储备较 低有关；心外膜下心肌也可发生缺血，但 相对较少；心肌严重缺血时，可表现为贯 穿心内外膜的透壁性缺血。 心肌缺血主要影响心室的复极过程。 因此当心肌的某一部分缺血时，就会在 与缺血有关的导联上发生ST-T的改变 （原发性ST-T改变）。心电图改变的类 型取决于缺血的严重程度、持续时间和 缺血发生的部位。 1.缺血型心电图改变 心内膜下心肌缺血：复极时间更迟， 抗衡心外膜的向量减小或消失，出现高 大T 心外膜下心肌缺血：复 极逆转，先心内膜开始，出 现倒置T 心绞痛时，不同ＳＴ段表现与心肌损伤程度有关且机制不同。 典型心绞痛：耗氧增加，心内膜心肌首先缺氧，大量钾离子自细胞外进入细胞内，膜过度极化，与正常心肌形成“损伤电流”。电流方向由缺氧心肌指向正常心肌（复极ST向量从正常心肌指向损伤心肌），缺血部位导联表现为ＳＴ压低。 ⊙ ⊕ 变异型心绞痛：冠脉痉挛导致心肌急性严重缺血，发生在心内膜，能量缺乏不足以维持细胞正常的极化状态（钾离子外逸），细胞膜极化不足。与周围极化状态相对较高的正常心肌形成“损伤电流”。电流方向由缺氧心肌指向正常心肌（复极ST向量从正常心肌指向损伤心肌），缺血部位导联表现为ＳＴ抬高。 ⊕ ⊙ 透壁心肌缺血时，心电图多表现为 心外膜下缺血（T倒置） 和损伤（ST抬高） 可能原因：1.透壁心肌缺血时，心外膜下缺 血范围大于心内膜。2.检测电极靠近心外膜， 透壁心肌缺血时心电图主要表现为心外膜缺 血改变。 2.损伤型心电图改变 心肌损伤时，复极ST向量从正常心肌指向损伤心肌。 心内膜下心肌损伤： ST向量从心外膜指向心内膜。 心外膜下心肌损伤： ST向量从心内膜指向心外膜。 心电图上表现为面向损伤心肌的ST段抬高。 损伤电流学说： 严重缺血处细胞膜极化不足，与周围极化状态相对较高的正常心肌形成“损伤电流”。电极于此区可描记出低电位的基线。除极完毕时，缺血区与正常区完全处于负电位而不产生电位差，等电位的ST高于除极前低电位的基线，形成ST相对抬高。 除极受阻学说： 损伤的心肌细胞，产生保护性除极受阻，当正常心肌除极波进展到损伤区的边缘时，由于受到阻止而不能传入，这时正常心肌除极后呈负电位，而损伤心肌不除极，仍为正电位，产生电位差，形成从正常心肌指向损伤心肌的ST向量，使面向损伤区的导联出现ST抬高。 *