造血干细胞志愿捐献者登记表.docVIP

造血干细胞志愿捐献者登记表 （资料填写务必详细） 姓名 性别 出生 年月 献血次数 籍贯 民族 身份 证号 家庭地址 邮编 工作单位 职业 单位地址 邮编 住宅电话 手机 单位电话 小灵通 电子邮件地址： 志愿捐献者健康状况征询表 身高：-----------厘米 体重：------------公斤 1．您的年龄在18-45岁之间？ □是 □否 2．您是否第一次采集造血干细胞血样？ □是 □否 3．你的家人是否知道您志愿捐献造血干细胞？□是 □否 4．如果一位患者与您的HLA（白细胞表面抗原）相合，您会怎么做？ □义无返顾捐献 □再了解一下相关知识 □还要听家人意见 5．如家人反对您捐献造血干细胞，您将：□根据家人态度决定不捐 □说服家人，争取理解 □救人为先，坚持捐献 中国造血干细胞捐献者资料库宁夏分库 编号： 志愿捐献者同意书 造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我已清楚从外周血采集造血赶细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体是安全的。 我了解捐献造血干细胞的意义和有关知识，征得家人同意，经深思熟虑后填写支援捐献同意书。 我将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我志愿无偿为需要移植的患者捐献造血赶细胞，以挽救其生命。 我承诺，如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库宁夏分库。 我要求中国造血干细胞捐献者资料库不能用我的捐献的造血干细胞牟利，保证为我的跟人资料保密。 我如果要求退出中国造血干细胞捐献者资料库（除个人健康原因外），我愿意支付本人检测HLA分型费伍佰圆人民币。 志愿者签名： 年 月 日 捐献者健康情况评估 （此健康评估旨在保护您本人及接受您帮助的病人） 符合以上条件者，请继续回答下列问题： （回答下列问题时，“是“请在内划√，“否”则划×） □ 1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？ □ 2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？ □ 3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？ □ 4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？ □ 5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎，肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？ □ 6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎？ □ 7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？ □ 8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？ □ 9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？ □ 10、是否患有影响健康的良性肿瘤？ □ 11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？ □ 12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？ □ 13、是否患有眼底有变化的高度近视？ □ 14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？ □ 15、是否患有性病、梅毒、麻风病和爱滋病或是爱滋病病毒感染者？ □ 16、是否有过吸毒史？ □ 17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？ □ 18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？ 我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。 志愿者签名： 年 月 日