新生儿机械通气20110614.ppt

早产儿机械通气 孙 波 复旦大学附属儿科医院 2011年4月5日 机械通气的临床目的 改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性 有利于肺和气道的愈合 人工呼吸机基本结构 呼吸机使用方法 原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 (37oC) 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标 将呼吸机送气接口与病人联接 血气分析及通气参数的调整 呼吸机使用前准备 钢瓶：防火，防油，防倒，防漏 压力：10 mPa=100 Bar (大气压) 呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar 电源：220 V, 保险丝 常规保养：每周，除湿，参数的设置 零部件更换：管道，氧电池 管道消毒：湿化器高压灭菌 呼吸机选择 婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet) 压力控制-减速气流 (非恒流) 流速触发+压力触发 (+膈肌电位触发) 呼出潮气量+分钟通气量监测 峰压(PIP)气流上升时间可变 (改变压力波形) 自己维护简便 维修方便 中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现 吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 85% 治疗的目标：维持PaO2 50～80 mmHg，或SpO2 90％～95％ 呼吸机：(VLBW/ELBW) PaO2 50～60 mmHg，或SpO2 85％～90％ (极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧 ) 早产儿机械通气的策略: CPAP CPAP 机械通气 治疗用Surfactant, INSURE方案/模式 气道插管 IN-tubation 气道给药 SUR-factant 拔管 Extubation 显著减少对呼吸机依赖 防止小气道损伤 (外周肺泡不张) - BPD Surf增加NICU治疗费用，不增加住院费用 早产儿机械通气的策略: IPPV 缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec 容量限制：呼出潮气量Vte监测, 限制Vti 压力限制：减速气流，可变峰气流 压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i 容量保证 (VG): Drager Babylog 8000 推荐模式：SIMV+PSV // PSV+CPAP 推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS) 不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短 早产儿机械通气的策略: 辅助 减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV) 降低肺炎症反应 (抗感染药，iNO) 减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO) 促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO，补液量，消化和泌尿系统) 促进肺泡发育(终末气道，肺微血管) 营养和免疫 早产儿机械通气的策略: O2 FiO2: 0.5 SpO2: 85-92% (VLBW 82-90%) 尽量减少累积氧暴露，防止肺泡发育障碍，慢性肺变性，肺泡纤维化，简单化，肺泡毛细血管发育停滞，肺泡有效交换面积太小 --- 呼吸机/CPAP/氧依赖 吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+) 低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d 均抑制炎症，减少促炎症介质释放 促炎症介质释放机制 肺泡对于间歇正压机械牵张 过氧化 (FiO2 0.21) 肺液转运障碍，肺泡通透性异常 宫内、产道、生后细菌感染 通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL-1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质 肺成为多脏器功能障碍的始动器官 低氧性呼吸衰竭病理生理 肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加 肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流 体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍 呼吸机及辅助治疗技术使用： PEEP 不宜10 cmH2O; 设置潮气与分钟通气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物 呼吸机常规参数的设置 通气模式 呼吸频率(f) 吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E) 触发敏感度 呼吸机通气模式 定压通气 (PCV) 定容通气 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV) 压力调节容量控制通气 (PRVC) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气 (CPAP) 肺通气量 潮气量(VT) - 儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿: 6-8 ml/kg - 早产儿: 4-6 ml/kg 呼吸频率(f)和吸气/呼气比值 (I:E) 每分