学生记录卡6.PDFVIP

學生記錄卡6 Maryland State Department of Education MCPS表格SR-6 2017年1月 Maryland State Department of Health 第1頁, 共4頁 MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS (MCPS) Rockville, Maryland 馬里蘭學校體檢記錄 致家長或監護人: 您的孩子在第一次進入馬里蘭州公立學校時必須滿足以下條件: • 在進入公立學校系統前9個月內或進入學校系統後6月內必須接受一次由經過認可的醫 務人員進行的體檢。必須使用馬里蘭州教育廳和馬里蘭州健康和心理衛生廳(DHMH) 指定的體檢表才能符合這項要求。 • 學前班至12年級的所有學生必須出具預防某些兒童傳染病的所有基本疫苗接種證明。 新生可以向當地的健康和大眾服務部或向學校工作人員索取馬里蘭州疫苗接種證明。 在孩子上學前必須填妥這份表格並接種所有規定的疫苗。(表格DHMH 896) • 在特定高風險地區居住的所有學生在首次進入幼前班、幼稚園和1年級時必須提交驗 血證明。應當使用血液含鉛量測試證明(DHMH 4620)(或由經過認可的醫務人員簽名 的其它書面文件)才能符合這項要求。 如果接種疫苗違反學生或其家庭的宗教信仰, 可以豁免這項要求, 但是家長/監護人必須 在DHMH表格896上簽名。如果經過認可的醫務人員證明, 學生由於醫療原因不能接種疫 苗, 則也可以豁免對學生的疫苗接種要求。如果血液含鉛量測試違反學生家庭的宗教信 仰和傳統, 可以豁免對學生的這項要求。血液含鉛量證明必須由經過認可的醫務人員簽 名, 並註明已經進行過問卷調查。 只有對您孩子有合法教育權益的保健和教育人士才能查看這份表格中的健康資料。 為了幫助孩子從教育中獲得最大收益, 請填妥這份體檢表的第一部分。第二部分必須由 經過認可的醫務人員填寫, 或隨這份表格附上一份孩子的體檢報告。如果您的孩子需要 在學校服藥或接受治療, 您必須請經過認可的醫務人員填寫每一種藥物和/或治療的服 藥和/或治療表格。這些表格可以向孩子所在學校索取或從蒙郡公立學校(MCPS)的網站 下載:MCPS表格525-12, 提供醫藥處方治療授權書, 免責和免償協議, MCPS表格525- 13, 服用處方藥授權書, 免責和免償協議, MCPS表格525-14, 對被診斷患有嚴重過敏 的學生的緊急護理, 腎上腺素自動注射針的免責和免償協議。如果您無法獲得經過認可 的醫務人員的服務、或者如果您的孩子需要特殊的個別保健程序, 請與孩子學校的校長 和/或護士聯繫。 請儘快填妥這份體檢表並交回給孩子的學校。 MCPS表格SR-6 • 2017年1月 • 第2頁, 共4頁 第一部分 健康評估 MCPS ID# 由家長/監護人填寫 學生姓名(姓、名、中間名) 出生日期 學校名稱 年級 (月、日、年) 住址(門牌號、街道、城市、州、郵政編碼) 電話號碼 家長/監護人姓名 您通常帶孩子去哪裡接受常規治療? 電話號碼 姓名: