9.肺炎概述.pptVIP

其他病原体所致肺炎 真菌性肺炎 概述 肺部真菌感染是最常见的深部真菌病 近年来肺部真菌感染呈增多趋势（14倍） 共同的病理改变：过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成 共同的X线表现：支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞 病原体诊断困难、治疗困难 概述 真菌造成肺部感染的途径： 吸入真菌孢子 寄生菌侵入 其它部位的真菌感染经血或淋巴道到肺 常见的真菌感染：念珠菌，其次为曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等 肺曲霉（菌）病 主要由烟曲霉（菌）引起 烟曲霉（菌）属寄生菌，寄居在人的上呼吸道。机体免疫力严重下降时，造成侵袭性肺曲霉（菌）病。 广泛存在于自然界，空气中到处由其孢子，大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎 肺曲霉（菌）病有三种类型 侵袭性曲霉（菌）病（invasive aspergillosis) 曲霉肿（曲菌球）(aspergilloma) 变应性支气管肺曲霉（菌）病(allergic brochopulmonary aspergillosis) 侵袭性曲霉（菌）病 为最常见的类型，发送在慢性病机体免疫力极度低下时 肺组织破坏严重，治疗困难 病理：局限性肉芽肿或广泛急性坏死性出血性肺炎伴脓肿形成 侵袭性曲霉（菌）病 临床表现：无特征性，症状重，高热、咳嗽、脓痰、咯血和呼吸困难 X线表现：早期-单个或多个结节影，较短时间内形成多发楔形阴影（胸膜为基底）和空洞，可有胸腔积液。 诊断：下呼吸道标本真菌培养；肺活检 治疗：首选两性霉素B 曲霉肿（曲菌球） 属非侵入性，可发展成侵袭性曲霉病 曲霉（菌）吸入后寄生于肺结核、支扩、支气管囊肿、肺脓肿或肺癌的空洞内，在其内繁殖与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成团块（曲菌球） 临床表现:反复咯血、低热、消瘦、干咳 X线:空洞内一团球影，随体位移动 治疗：药物多无效；手术、栓塞 变应性支气管肺曲霉（菌）病 吸入大量曲菌孢子而引起的气道高反应性疾病。 临床表现：哮喘，畏寒、发热、咳粘痰、痰血 X线:同一部位反复出现片影或条状影、或游走性片、条影 治疗:吸入/口服/静脉两性霉素B和糖皮质激素效佳 肺炎诊治过程（重点） 是肺炎吗？ 是什么肺炎（环境、人群）？ 肺炎的病因（病原体）是什么？ 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？ 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎（肺炎球菌肺炎） Streptococcus pneumonia (pneumococcal pneumonia) 定义、简介 由肺炎链球菌引起的肺炎。 占CAP的25%-30％。（关注变化） 典型症状：急性起病、高热、寒战、咳嗽、咳痰、痰血/铁锈色痰、胸痛。 典型X线表现：肺段/叶的实变影。 病因 肺炎链球菌： G+菌，成双/链状排列 有荚膜，致病力主要与荚膜中的多糖结构与含量有关，不产生内、外毒素 86个血清型，少数致病，第3型毒力最强 主要寄居于上呼吸道 发病机制 冬、春季为多 常有呼吸道病毒感染的前驱表现，上呼吸道防御机制受损后，肺炎球菌被吸入到下呼吸道，在肺泡内繁殖导致肺炎。 荚膜侵袭肺泡组织—肺泡壁水肿、浆液、WBC、RBC渗出，含菌渗出液经Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央扩展—肺段/叶。易致胸膜炎。少数入血—菌血症。 病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 吸收消散期。少数形成机化性肺炎。 偶出现肺组织坏死和空洞（3型） 临床表现 症状 发病前常有受凉…等病史，50%有数日的“上感”症状。 突发寒战、高热（39-410C，高峰在下午、傍晚，或稽留热，脉率平）；患侧胸痛/腹痛、咳嗽、咳痰、痰血行/铁锈色；全身肌肉疼痛；可伴恶心、呕吐、腹泻等。 临床表现 体征 全身：急性病容，呼吸加速，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角、鼻周围单纯疱疹。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。脑膜…膈胸膜…严重-休克、ARDS、意识改变、肠胀气。 肺部：早期-无；肺实变；消散期-湿罗音；胸膜摩擦音 临床表现 自然病程1-2W（体内产生荚膜特异抗体），其中热程5-10天。 有效治疗，缩短热程和病程。 并发症 感染性休克：老人 渗出性胸膜炎：常见 脓胸 肺脓肿 心包炎 心内膜炎 脑膜炎 关节炎 腹膜炎 实验室检查 血象：WBC10-20X109/L，N80%,核左移,细胞内中毒颗粒 痰标本:直接涂片--G+双/链球菌;痰培养—24-48H出结果 血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低 X线检查 早期：肺纹粗，肺段/叶模糊 实变期：大片密度增高影，边缘较清楚，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝） 吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边缘模糊、假空洞征 3-4W完全吸收消散 机化：老年人 治疗 抗菌药物：及时，首选青霉素G，总疗程约5-7天 支持治疗 并发症的处理：感染性休克（后述）；