第七版妇产科--第十一章妊娠时限异常1.docVIP

第七版妇产科--第十一章妊娠时限异常1 第一节流产 　　 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产(abortion)。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15％左右．多数为早期流产。 　　 【病因l导致流产的原因较多，主要有以下几方面。 　　 1．遗传基因缺陷早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50％～60％，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。数目异常有三体、三倍体及x单体等；结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。染色体异常的胚胎多数结局为流产，扳少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若已流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。 　　 2．环境因素影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。 　　 3．母体因素 　　 (1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产；细菌毒素或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。此外，孕妇息严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引起流产。孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘可能发生梗死而引起流产。 　　 (2)生殖器官疾病：孕妇因子宫畸形(如双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等)、盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等)，均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产。 　　 (3)内分泌失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能低下者．也可能因胚胎发育不良而流产。 　　 (4)创伤：妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫收缩而引起流产。 　　 4．胎盘内分泌功能不足妊振早期时．卵巢的妊娠黄体分泌孕激素外，胎盘滋养细胞亦逐渐产生孕激索。妊娠8周后．胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘还台成其他激素如辟绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳紊及雌激素等。早孕时，上述激紊直下降，妊娠将难以继续而致流产。 　　 5．免疫因素妊娠犹如同种异体移植．胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫 　　 一】25—学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。 　　 【病理】早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血．造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物多数可以完整地从于官壁分离而排出，出血不多。妊娠8—12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固。此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛．然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长九被吸收形成肉样胎块．或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化后形成石胎。 　　 【临床表现】流产的主要症状是阴道流血和腹痛。阴道流血发生在妊娠12周以内流产者，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎完全分离排出后，由于子宫收缩，出血停止。早期流产的全过程均伴有阴道流血；晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多．特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。流产时腹痛系阵发性宫缩样疼痛，早期流产出现阴道流血后，胚胎分离及宫腔内存有的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹疼痛t特点是阴道流血往往出现在腹痛之前。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血出现在腹痛之后。 　　 流产时检查子宫大小、富颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。 　　 【临床类型】流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。 　　 1．先兆流产(dLl,eatened abortion)指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开．胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛捎失，妊娠可以继续；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。