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2011年苗圃呼吸第三次完整笔记 5肺炎 ⑴解剖分类： ①大叶性：肺炎链球菌 ②小叶性：金黄色葡萄球菌 ③间质性：支原体、衣原体肺炎 ⑵病因分类：①细菌性②非典型肺炎：没有细胞壁 B-内酰胺无效，用大环内酯类和四环素治疗 ⑶患病环境分类： ①院内感染（HAP）：革兰氏阴性杆菌（绿脓杆菌、克雷白杆菌）咳砖红色胶冻痰, 无感染：肺炎链球菌、流感 有感染：金，铜，杆 ②院外/社区（CAP）：肺炎链球菌， ㈠大叶性/肺炎链球菌：荚膜致病，不产生毒素，不引起坏死和空洞，肺炎愈合后没有结构和功能的改变， 临床表现：青壮年，淋雨受凉，起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，严重者咳大量脓痰和咯血。体检肺内有湿啰音，实变时可听到只管呼吸音。 肺实变，语颤增强，叩诊浊音，气管不移位 辅助检查： 　　WBC10-50×109/L N 80%↑ 核左移 中毒颗粒，可有贫血。痰、支气管分泌物、脓液等培养出金黄色葡萄球菌。 　　X线 ：支气管充气征 经上呼吸道蔓延入肺者肺内实变，其中有液平面或液气囊腔；有败血症引起者，肺内有多发实变和多个液气囊腔。。 治疗： 　　青霉素 800—1000万/天 并发脑膜炎：1000-3000 四次。耐药者：选用喹诺酮类和头孢3代。 ①大叶性/肺炎链球菌：青壮年,咳铁锈色,X线支气管充气征治疗：青霉素,耐药者：选用喹诺酮类和头孢3代。 ②小叶性肺炎/葡萄球菌性肺炎： 形成空洞和坏死，发生于小孩与老年人，黄色脓痰/粉红色，X线液气平面/囊腔，治疗：头孢2代 MRSA--万古霉素 ㈡克雷伯杆菌肺炎： 砖红色痰，X线：弧形下坠、叶尖裂下垂 治疗：头孢23代 ㈢支原体肺炎：儿童多见，阵发性干咳，刺激性咳嗽，由咽充血 →支气管炎 →间质性肺炎。起病缓，半数以上无症状，乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛。部分患者伴溶血、血小板减少，周围N炎，偶有雷诺氏症。 Ig M + X线：斑片状阴影，冷凝集试验 阳线1:32 或逐渐升高有诊断意义。 治疗：首选大环内酯类/红霉素/罗红霉素 肺袍子菌肺炎：复方新诺明 21天 6.肺脓肿概念：是多总病原菌引起的肺部化脓性炎症。是细菌引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死、液化、外周有肉呀组织包围形成脓肿，慢性肺脓肿有杵状指。 （一）病因：依感染途径分为三类 　1.吸入性肺脓肿：病原菌有口腔和上呼吸道吸入肺是肺脓肿的主要原因。此类最多见， 80--90%为厌氧菌。好发于右上叶后段（2段）和右下叶背段（6段），常为单发。由于吸入分泌物阻塞细支气管，病原菌在其内繁殖而发病。 　2.血源性肺脓肿：其它部位的细菌经血行播散造成小血管栓塞、炎症、坏死形成脓肿，如皮肤外伤、痈、疖、骨髓炎等。以金黄色葡萄球菌最常见。 　3.继发性肺脓肿：肺部临近器官的化脓性炎症蔓延而知，如膈下脓肿、肾周脓肿、食道穿孔、肝脓肿、肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌等。 （二）病理改变：细支气管炎性阻塞、小血管炎性栓塞形成肺脓肿，继而坏死组织液化、破溃导致器官，部分脓液排出，形成有液平面的脓腔，腔壁附有坏死组织。靠近胸膜引起纤维素性胸膜炎，发生胸膜肥厚。溃入胸膜腔引起脓胸和脓气胸。急性肺脓肿经积极治疗，脓液排出，脓腔逐渐消失。若治疗不及时或彻底，引流不畅3—6个月不愈成慢性脓胸。 （三）临床表现：70—90%为急性、厌氧菌，多数有口咽部感染灶和外科手术，外伤史。 畏寒、高热39oC以上，咳嗽，粘液脓性臭痰及坏死组织，痰量可达300--500ml/d， 痰中带血或咯血。脓肿破入胸腔突然胸痛，气急，造成脓气胸。 血源性肺脓肿有原发病的症状和全身中毒症状。 　　脓肿部位叩浊实音，呼吸音减弱或消失，湿性啰音，胸膜摩擦音。慢性肺脓肿有杵状指。 （四）实验室检查： 　　WBC↑ 20—30 × 109/L 中性粒细胞 80—90% 核左移，中毒颗粒。 　　痰培养有致病菌。 　　X线胸片：大片密度增高的浸润阴影，边缘不清，脓液有气道排出，脓腔内出现透亮区或液气面，经治疗脓腔被吸收而消失或仅留纤维索条阴影。 （五）治疗： 　　体位引流。 　　抗菌素：需氧和厌氧兼顾。 　　慢性肺脓肿需手术治疗。 7.肺结核结核分型：（1999年结核病分类标准） 1原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门，引起肺门淋巴结肿大。肺结核－淋巴管炎－肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。多见于儿童。X线哑铃状阴影 2.慢性血行播散型肺结核： 包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症状明显，常并发脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状结节状阴影，等大，均匀的播散于两肺。 3.侵润性肺结核：继发性肺结核最常见 浸润型肺结核（3型肺结核 ）