支气管肺炎病程.docVIP

2012-05-03 11：00 首次病程记录 患儿###，男，3岁，因“咳嗽3天，发热2天”于2012-5-3 10：30入院。 一、病例特点 1、3岁男性患儿，起病急，病程短。 2、以咳嗽3天，发热2天为主要症状。 3、查体：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。 4、辅助检查： 血常规（2013-3-3，#######）：WBC12.0×109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, RBC4.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。 尿常规（2013-3-3，########）：蛋白阴性，WBC 2～3/HP。 胸部摄片（2013-3-3，########）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。 二、诊断及诊断依据 支气管肺炎 依据：3岁男性患儿，起病急，病程短，以咳嗽3天，发热2天为主要症状，查体急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。 三、鉴别诊断 1、急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。 2、支气管异物 当有 HYPERLINK /view/4248046.htm \t _blank 呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与 HYPERLINK /view/7686469.htm \t _blank 急性气管炎相似，应注意询问有无 HYPERLINK /view/1505987.htm \t _blank 呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。 HYPERLINK /view/179476.htm \t _blank 胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。 四、诊疗计划 1、儿科护理常规，二级护理； 2、清淡饮食； 3、以利巴韦林抗病毒、青霉素抗炎、赖胺匹林解热、氨溴索止咳化痰等治疗； 4、作C反应蛋白、生化、心肌酶谱、心电图等辅助检查； 5、注意保持室内空气流通，环境要安静、整洁，要注意加强营养，防止发生营养不良，补充维生素C、A、D、复合维生素B等。应同时补充钙时，注意保暖，避免再次受凉。 医师签名： 2012-05-04 08:30 ########副院长查房记录 今日######副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、3岁男性患儿，起病急，病程短；2、以咳嗽3天，发热2天为主要症状；3、查体：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著；######副院长认为患儿既往无过敏史，无鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕，全身症状轻，无畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎症，所以目前支气管肺炎诊断成立，指示以利巴韦林抗病毒、青霉素抗炎、赖胺匹林解热、氨溴索止咳化痰等治疗；作C反应蛋白、生化、心肌酶谱、心电图等辅助检查，注意保持室内空气流通，环境要安静、整洁，要注意加强营养，防止发生营养不良，补充维生素C、A、D、复合维生素B等。应同时补充钙时，注意保暖，避免再次受凉，密切观察病情变化。已遵照执行。 查房医师签名： 医师签名：