肋膜腔穿刺术和肋膜活体组织检查术.docVIP

胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术 ? （一）胸膜腔穿刺术 　　胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸 膜腔内给药。 ? 方法 1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针（附录图1）进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。 6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 ? 注意事项 1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。 2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5m1，或进行其他对症处理。 3.一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600m1，以后每次不超过1000m1；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需100m1，并应立即送检，以免细胞自溶。 4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6．恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 ? （二）胸膜活体组织检查术 　　胸膜活体组织检查术(pleura biopsy)简称胸膜活检。其适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者，尤其是疑为恶性胸腔积液（肿瘤转移、胸膜间皮瘤）者。方法有经皮胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种，其中以经皮胸膜活检为常用。 ? 方法 1．患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。因该项检查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行。 2．活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位，并在皮肤上用蘸甲紫（龙胆紫）标记。术前可服用地西泮（安定）10mg，或可待因30mg。 3．用改良的Cope针(附录图2)于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后将套管针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸液流出处，固定位置不动。 4．将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨成30度角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切取下小块（1～2mm）胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取2～3 次。将切取组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。 ? 注意事项 1．有出凝血机制障碍，血小板60×10∧9/L，严重衰竭者禁忌。 2．术后需严密观察有无并发症。其并发症主要为气胸、出血、继发感染。并发症的发生率与操作者熟练程度有关，即使发生，一般均较轻，无需特殊处理，可自愈。 ? ? ?