胸腔镜气胸手术知情赞成书 2.docVIP

河南大学第一附属医院胸腔镜开胸气胸肺大疱切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号 术前诊断 拟施手术方式 此手术可能发生的风险和医生的对策： 1麻醉意外；2术中心脑血管意外，可致死亡；3术中大出血、中转开胸甚至体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；4术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5术中根据具体病情改变手术方式，如肺大疱切除、肺楔形切除等；6胸腔镜手术困难，中转开胸手术；7术后心脑血管意外，可致死亡；8术后出血，可致死亡；9术后气胸复发；10术后伤口感染，伤口愈合不良；11术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；12术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；13术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；14术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；15复张性肺水肿；16肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；17术后皮下气肿、血肿；18术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；19急性肺栓塞；20下肢静脉血栓；21脑卒中；22肋骨骨折或肋骨部分切除；23术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液；24肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决；25术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；26支气管胸膜瘘、气管食管瘘等；27支气管吻合口瘘、狭窄、破裂、咯血；28术后呼吸功能衰竭；29肺扭转；30余肺坏死，支气管残端炎；31结核播散；32其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；33术中需使用一次性昂贵耗材，医保和农合报销比例较低或限制报销。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日