血吸虫病治疗知情赞成书.docVIP

清 江 镇 卫 生 院 血吸虫病治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我血吸虫病血检结果为阳性，需要进行 吡喹酮 服药治疗。 血吸虫病是一种严重危害人类健康的寄生虫病，患者随着病情的发展。常可导致劳动力的丧失，以至危及生命安全。 治疗潜在风险 医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括头痛、恶心、腹痛、腹泻等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险： 胃肠道刺激； 肝、肾功能损害； 心悸，胸闷； 偶可诱发精神失常或出现消化道出血； 其它： 患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2、我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 3、医生告知我服药后应在医院观察至少2小时，无副反应出现后才能离开。 4、医生告知我治疗期间与停药后24小时勿进行驾驶、机械操作、高空作业等工作。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生签名 签名日期 年 月 日