糖尿病肾病治疗教材.ppt

糖尿病肾病治疗 内分泌 2004.12 糖尿病肾病概述 20%2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿(MAN)，其中20-40％发展为临床肾病，20年后2％临床肾病发展为终末期肾病（ESRD） 80%1型糖尿病发生微量白蛋白尿，每年10-20％的患者发展为临床肾病，10年后50％发生终末期肾病 2型糖尿病患者基数较大，因而实际患病人数众多 高血糖、高血压、遗传易感性是发展为糖尿病肾病的主要危险因素，高血脂、吸烟、蛋白质的摄入也影响糖尿病肾病的发生 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病一旦出现肾小球滤过率下降，GFR以每年1ml速度下降，大约5-7年出现终末期肾病 中国住院患者调查，糖尿病肾病患病率为33％，早期肾病18％临床肾病13.2％肾功能不全5.3％尿毒症1.2％ 1型糖尿病5年后发病率逐渐升高，15-17年达到峰值2型糖尿病5年后患病率7-10％，20-25年患病率为20-25％，25年57％ 糖尿病肾病的自然进程 建议 为了降低肾病的发展和发生，需要良好的血糖控制血压控制 1型糖尿病每年检测微量白蛋白尿，2型糖尿病病称超过5年每年检测微量白蛋白尿 定义 微量白蛋白尿： 男性 22-220mg/g 女性 31-220mg/g 大量白蛋白尿： 大于220mg/g 治疗建议 1型糖尿病人无论是否合并高血压，只要伴伴蛋白尿，ACEI显示可延缓肾病的进展，（A) 2型糖尿病患者，高血压微量白蛋白尿 ACEI ARBs 显示可以延缓大量白蛋白尿进展(A). 在2型糖尿病患者，高血压大量白蛋白尿肾功能不全CR >1.5 mg/dl, ARBs显示可以延缓肾病进展 (A) 如果一类药不能耐受可选用另一类药物 (E) 治疗 如果肾病发生则蛋白摄入量 0.8 g · kg-1 body wt · day-1 (10% 总热卡/天),进一步严格控制蛋白质摄入量对于减慢GFR下降有益 (B) 和ARB 相比使用 DCCBs对于治疗糖尿病肾病和大量白蛋白尿患者延缓肾病进展的益处较少 (B) 考虑使用非DCCBs或 ?-阻滞剂治疗不能耐受 ACEI 和或 ARBs. (E) 如果使用ACE抑制剂或 ARBs,则应该监测肾功能和血钾 (B) 如果eGFR <60 ml · min-1 · 1.73 m-2 或治疗高血压或高血钾有困难建议患者看肾病专家 (B) 多重因素干预 饮食治疗 一旦进入糖尿病阶段每日蛋白入量0.8-1.0g 天 临床肾病0.6-0.8g 天 大量蛋白尿（每天>3g）适度增加蛋白摄入量如1-1.5g／d.kg 失代偿患者 0.6g ／d.kg 可使用开同 水肿患者限制水、钠的摄入 血压控制 蛋白尿患者血压<125／70mmhg 亚太建议<130／80mmhg 使用ACEI或ARB类药物，但使用时应监测血钾及肾功能变化，如果CR升高大于30％，停用此类药物，血肌酐>176mmol／l慎用 血肌酐>264mmol／l不用此类药物 血糖控制 肾小球GFR>30可考虑使用糖适平，诺和龙控制血糖 进入临床肾病阶段应使用胰岛素控制血糖 应使糖化血红蛋白控制在<6.5% 血脂控制 到目前为止，尚没有大型临床试验证实降脂治疗可以防止糖尿病肾病的发生以及肾功能的下降 降脂治疗目标LDL<100mg/dl,伴有心血管疾病的LDL<70mg/dl 贫血 糖尿病肾病患者可能在明显肾功能减退前就出现贫血，这与红细胞生成减少有关 根据ACORD研究推荐当Hb〈11g开始使用红细胞生成素治疗，目标是Hb维持在12-13g，但要注意红细胞生成素有可能使血压升高 阿司匹林 低剂量阿司匹林不会影响有微量蛋白尿和大量蛋白尿患者的肾功能 糖尿病患者可能存在阿司匹林抵抗，因而推荐使用剂量100-150mg/天 透析治疗 腹膜透析 血液透析 血液超滤 治疗 肾移植  开同的组成 开同 a－酮酸独特的药理作用 营养治疗实施方案 4. 维持性腹膜透析(CPD) 蛋白质的摄入 ? 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d ? 其中至少50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 ? 与维持性血液透析病人相同入 其他元素摄入 ? 供给各种维生素、叶酸 9 40 幻灯33 I型和II型糖尿病的自然进程是相似的。在最初5年期间，即临床前的肾病阶段，肾脏发生重要的结构改变，但肾功能没有或几乎没有什么改变38。 在接着的5-10年中发生初期肾病，这时虽然肾功能改变仍然非常轻，但出现血压升高并发生微量白蛋白尿。其中许多病人处于高