妇产科病历书写的几个问题.pptVIP

妇产科病历书写的几个问题说明 湖南省妇幼保健院 金明华 ; 分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好－－顺、健、乐　－－ 喜事　　 　 产科处理不好－－伤、残、死　－－ 丧事　　 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿 ; 一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 　闹纠纷 　经济赔偿 　人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大 ; 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料 病历是法律制裁的依据之一 ; 生理产科填写《表格式产科入院记录》 仍须写首次病程记录 表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项 并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 尤其适用于基层医疗单位; 医院 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 　色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史　 冶游史　 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天　 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 　配偶健康状况 　 孕　　产　　流　　存 家族史　父母、兄弟、姐妹、健康状况 　家族遗传倾向疾病 ; 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP 　mmHg 体重 公斤 身高 米 体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺