山东经济学院燕山学院家庭经济困难学生申请表格(新生、老生).docVIP

高等学校学生及家庭情况调查 学校：_____________院（系）：___________专业：__________年级：_________ 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治 面貌 入学前 户口 □ 城镇 □ 农村 家庭人口数 毕业学校 个人特长 孤残 是□ 否 单亲 是□ 否 烈士子女 □是□ 否 家庭通讯地址 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号） — 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入________(元)。学生本学年已获资助情况______________________。 家庭遭受自然灾害情况：__________。家庭遭受突发意外事件：___________________。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：____________________________________。 家庭成员失业情况：?______________________。家庭欠债情况：___________________。 其他情况：_____________________________________。 学生本人签章 _____年 __月 __日 学生家长或监护人意见和签章 _____年 __月 __日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章 单位名称： 经办人签字： （加盖公章） 年 __月 __日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号） — 山东经济学院燕山学院 新生家庭经济困难自述情况表 学号： 姓名: 班级: 类别 具体项目 详细内容 备注 基本 情况 家庭所在地详细地址 个人手机号码 家庭固定电话 农村还是城镇 家庭成员(一起生活的，写明称谓和姓名) 提供证明 家庭人口(一起生活的) 家庭 收入 家庭劳动力人数 父亲劳动方式及年收入 提供证明 母亲劳动方式及年收入 提供证明 其他劳动力劳动方式及年收入 提供证明 家庭总的年收入（上述三个年收入总和） 父母下岗情况（城镇学生填写） 提供证明 家庭是否享受城镇居民最低生活保障（城镇学生填写） 提供证明 家庭 困难 患病需要常年治疗的家庭成员及病情 提供证明 身体残疾的家庭成员及残疾情况 提供证明 兄弟姐妹上学情况 提供证明 其他主要困难 提供证明 学习及生活费用 学费、住宿费是否筹齐 以后学费来源（自筹或贷款） 家庭每月能给予的生活费 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章： 公章： 经办人鉴字 山东省高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校：__________________ 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治 面貌 家庭人均年收入 元 学院 系 专业 年级 班 在校联系电话 学号 学生陈述申请认定理由 学生签字： _____年 __月 __日 注：可另附详细情况说明 民主评议 推 荐 档 次 A．家庭经济一般困难 □ 陈 述 理 由 评议小组组长签字： _____年 __月 __日 B．家庭经济困难 □ C．家庭经济特殊困难 □ D．家庭经济不困难 □ 认定决定 院（系） 意见 经评议小组推荐、本院系认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为_________。 工作组组长签字： ___年__月__日 学校学生资助管理机构意 见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： ____________________________________。 负责人签字 _____年 __月 __日 （加盖部门公章） 山东经济学院燕