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未足月胎膜早破的处理 欧阳丽红 未足月胎膜早破（PPROM） 定义:是指妊娠20周以后、不满37周的胎膜在临产前发生破裂。 发生率：单胎2~4%，双胎7~20%。 病因：1.与下生殖道上行感染有关。2.羊膜腔压力增高。（双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等）3.胎膜受力不均。（头盆不称、胎位异常或者先天性宫颈组织结构薄弱或者后来的手术创伤）4.营养因素维生素C、锌及铜缺乏致胎膜抗张能力下降。5.其他 ：羊膜穿刺不当、妊娠晚期性生活频繁等。 结局:可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合症，孕产妇及胎儿感染率和围产儿的病死率增高。 PPROM的并发症 NRDS 10~40% 脐带受压脱垂32~76% 羊膜腔感染 5~30% 胎盘早剥4~12% 绒毛膜羊膜炎（病理）3~60% 死胎1~2% 一周内分娩50~75% 产后感染2~13% PPROM的并发症 文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟。 其他新生儿并发症：胎肺发育不全、骨骼畸形、坏死性小肠炎、脑室出血、脑瘫等。多与隐性感染有关。 PPROM的潜伏期 定义：胎膜破裂到分娩的启动时间。 影响因素： 1、孕周： 足月胎膜早破：12h 50%; 24h70%; 24~28周PPROM临产时间：24~48h 50%；7天70~90%。 2 、剩余羊水量：羊水越少潜伏期越短。 PPROM的潜伏期 3、子宫底部肌层的厚度：厚度＜12mm潜伏期缩短。 4、胎数：双胎较单胎潜伏期短。 5、胎膜破裂是孕周越小，潜伏期越长。 一、临床表现 未足月孕妇突然阴道大量流液； 有时仅少量液体间断流出，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。 二、检查1.无菌阴道窥器检查 阴道后穹窿见积液，羊水自宫颈口流出； 破膜1小时后准确率降低； 尽量避免双合诊检查 2.超声检查 前羊水囊消失，羊水过少，连续监测羊水量持续减少； 不可独立诊断。 3、其他诊断胎膜破裂的方法 1、硝嗪试纸或石蕊试纸：测定阴道PH值（最常用） 正常阴道PH为4.5-5.5，羊水PH为7.0-7.5，若检测的PH≥6.5,则提示胎膜早破。 准确率90%左右， 假阳性率：血液、尿液、精液污 染。 2、阴道液涂片：取阴道后穹窿积液置于载玻片上，干燥后显微镜下见羊齿状结晶；或尼罗蓝染色后查找胎儿上皮细胞、胎毛。 准确率高达95%。 3、羊水染色实验 唯一达到100%准确性的检测法，诊断 的金标准 穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分钟，如阴道内棉球着色，即可诊断。 有创性侵入性诊断方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。 四、其他诊断胎膜破裂的方法 生化检测：胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中含量升高。 胎儿纤维结合蛋白(fFN) 甲胎蛋白（AFP） 胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1） 绒毛膜促性腺激素（HCG） 泌乳素（PRL） 尿素和肌酐 乳酸 胎盘α微球蛋白（PAMG-1） 对母儿影响 1.对母体影响 破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，超过24小时，感染率增加5-10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。 2。对胎儿影响 围产儿死亡率为2.5％-11 ％.常诱发早产。脐带受压、脐带脱垂可致胎儿窘迫。若破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压（表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等） PPROM的处理 总的原则 一旦感染的风险超过早产并发症的风险，考虑终止妊娠。 个体化评估，着限于： 确定诊断 确认孕周 评估胎儿宫内状况 决定分娩方式 当地NICU水平：强调宫内分级转诊制度。 ACOG发布 PPROM发生后，应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期待治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理里方案。 处理原则 妊娠＜24周的应终止妊娠 妊娠28-35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠＞36周，终止妊娠。 绒毛膜羊膜炎 期待治疗的重点检测有无绒毛膜羊膜炎（出现下面任何一项表现应考虑有绒毛膜羊膜炎） 1）母体心动过速≥100次/分 （每日检测4~6次脉搏） 2）母体白细胞计数≥15*109/L 3）子宫触痛 4）阴道分泌物恶臭 5）胎儿心动过速≥160次/分