血液系统恶性肿瘤患者的急性肺部并发症.ppt

虽然HLH是在异基因造血干细胞移植后罕见并发症，但移植受者仍存在HLH发生的高风险。 这是由于免疫缺陷和在移植物抗宿主疾病的治疗过程中注射了免疫抑制剂（47），所以他们对病毒感染抵抗力较弱。 HLH患者影像学表现多种多样。 早期胸片检查结果可能正常或肺不张，间质混浊，实变影和胸腔积液。 在病情急性期，发展为肺水肿和肺实变。 胸部CT显示肺实变，偶尔间质混浊或胸腔积液（48）（图16）。 图16。60岁的AML患者出现的噬血细胞综合征。 CT显示两肺肺泡实变影，主要在中央和上部区域，胸膜下相对少见。 Conclusion 尽管血液系统恶性肿瘤患者急性肺部并发症的原因是各种各样的，并且影像学表现是非特异性的，但是我们要有意识的去分析这些并发症的常见、罕见的可能原因，结合临床应用和影像学检查结果去思考，帮助区分这些并发症，从而进行合理的管理和治疗，来减少它们发病率和死亡率。 罕见并发症 维甲酸综合症 酪氨酸激酶抑制剂诱导的肺部并发症 植入综合征 噬血细胞综合征 维甲酸综合症 全反式维甲酸，或维A酸，有助于急性早幼粒细胞白血病细胞向成熟粒细胞分化，是一个急性早幼粒细胞白血病（在FAB分类系统AML亚型M3）公认的治疗药物（28）。 虽然全反式维甲酸治疗耐受性通常良好，但是一些病人还是会出现了严重的并发症，即维甲酸综合征。 接受这种治疗的患者，维甲酸综合征的患病率为2%~27%。 这种综合征发病的典型表现发生在治疗开始后10天左右（范围2~21天）。通常表现为呼吸窘迫，不明原因的发烧，肺部浸润，体重增加，胸腔积液（29 - 31）。 发病机制不清楚，但可能是分化的APL（急性早幼粒细胞白血病）白血病细胞异常增多，细胞因子分泌水平与粘附性能也有变化（大量表达黏附分子白血病细胞滞留于肺循环，导致严重的通气功能障碍甚至ARDS） 确诊维甲酸综合征是困难的，因为急性早幼粒细胞白血病的药物治疗的毒副作用表现与并发症类似。 因此，维甲酸综合征的诊断是有赖于特殊的临床特征出现，至少包括以下中的三种：发热、体重增加、呼吸窘迫、肺浸润、胸腔积液或心包积液，低血压，肾功能衰竭（29）。  Teaching Point 在胸片和CT上，可以出现肺水肿、出血等非特异性表现。也可以看到心胸比增大，血管影增粗，肺血容量增加、支气管袖套征（支气管周围结缔组织内有液体存积，支气管壁形成环形阴影增厚，边缘模糊），磨玻璃影，间隔线，胸腔积液。 其他可能出现的还有，边界欠清的结节影和实变，而这些可能是内皮细胞损伤后出血所致（33）（图11）。 图11。APL患者患有维甲酸综合征 （a）胸片显示ATRA治疗2天后，心脏扩大、肺血管扩张。 两肺可见弥漫性磨玻璃影，肺实变，小叶间隔增厚。 （b）冠状CT显示小叶间隔增厚，磨玻璃影， 在两肺内带较明显的肺实变。 维甲酸综合征患者要早期诊断、停用全反式维甲酸治疗，并及时开始糖皮质激素治疗。 酪氨酸激酶抑制剂诱导的肺部并发症 慢性粒细胞白血病，一种克隆性骨髓增生性疾病，费城（PH）染色体易位而形成有活性BCR-ABL酪氨酸激酶，从而导致了CML发生。 甲磺酸伊马替尼可以有效抑制ABL酪氨酸激酶的活性，还可以抑制c-kit、血小板衍生的生长因子受体和ABL相关基因（即精氨酸）的活性，是慢性粒细胞白血病患者慢性期的一线标准治疗药物。 甲磺酸伊马替尼对于胃肠道间质瘤患者也有一定效果。 而最近开发的酪氨酸激酶抑制剂-达沙替尼和尼洛替尼，已被美国食品药品管理局批准为二线治疗药物，用于伊马替尼耐药的慢性粒细胞白血病的患者。 酪氨酸激酶抑制剂治疗可以导致各种肺部并发症，包括间质性肺疾病（ILD），胸腔积液和毛细血管前肺动脉高压。 在这些并发症中，ILD最早发生。 虽然其发病率尚未确定，但是据报道，伊马替尼治疗期间，有部分患者会出现ILD和间质性肺炎。 在日本，由Ohnishi等人做的一项研究中，大约有5500例患者接受伊马替尼治疗，而随后27例出现间质性肺疾病（34）。 在这项研究中，伊马替尼开始治疗到ILD的出现间隔是49天（范围，10 - 282天），而当 诊断出ILD时，伊马替尼平均每日剂量400毫克（范围，200~600毫克）。 而ILD的出现和伊马替尼治疗的时间或剂量，没发现明显相关性（34）。 ILD患者胸片或CT表现多样。 均匀分布于肺外周与上叶的实变影，由小的实变影融合而成，这和过敏性肺炎相似。 其他表现，如主要沿支气管血管束分布的斑片状磨玻璃影；胸膜下及支气管血管周围区实变影，不规则线状或网状影；沿支气管血管束分布的弥漫性细结节状影（34）（图12）。 图12。慢性粒细胞白血病患者在伊马替尼治疗2个月后所得的肺炎。 （a）胸片显示两肺弥漫性网状结节影及磨玻璃影。 （b）薄层胸部CT显示毛玻璃影和支气管