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中华生存质量量表 【填表说明】 我们想利用这份问卷了解您的生存质量。生存质量是指您对生活各方面的评 价和感受，包括您的健康状况、身体功能和情绪等。我们关注的是您在过去两星 期内的感受。请按照您自己的标准和个人愿望来回答。如果您对某个问题不能做 出肯定的回答，请选择最接近您自己真实感受的那个答案。请回答所有问题。 这份问卷以被访者亲自填写的方式进行，每个问题下面都列有五个选项，由 “最不好”到“最好”，请选出一个最能反映您真实感受的选项。 例题： 1. 您胃口怎么样? 很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 请您根据最近两星期的情况在最适合的数字处画一个圈○。 2. 您生活快乐吗？ 根本不快乐 有点快乐 一般 比较快乐 极快乐 1 2 3 4 5 快乐属于个人感受，每个人对快乐的定义都有可能不同，你只需根据自己对快 乐的理解和标准做出回答。以上五个选项，你觉得哪一个最能代表你最近两星 期的感受？请在那个数字处画一个圈○。 香港浸会大学、广州中医药大学和中山大学协同研制，2004 年。 中华生存质量量表 1. 您面色怎么样？ 很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 2. 您面色有光泽吗？ 根本没有光泽 有点光泽 一般 比较有光泽 极有光泽 1 2 3 4 5 3. 您口唇颜色怎么样？ 很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 4. 您口唇润泽吗？ 根本不润泽 有点润泽 一般 比较润泽 极润泽 1 2 3 4 5 5. 您有失眠吗？（指不易入睡、睡后易醒、彻夜难眠） 没有 偶尔有 时有时无 经常有 总是有 1 2 3 4 5 6. 做梦影响您的睡眠质量吗？ 根本不影响 有点影响 一般 比较影响 极影响 1 2 3 4 5