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药品使用中的风险管理 卫生部北京医院 封宇飞 内容 风险与风险管理的概念 药品风险来源、组成、起因及影响因素 药品风险管理的2项技术（制度） 合理用药与用药错误 药品使用中的风险、原因及风险管理措施 2 药品使用中的风险管理_卫生部北京医院 封宇飞 3 药品使用中的风险管理_卫生部北京医院 封宇飞 灾难！ 被称为20世纪最大的药物 灾难！ 4 药品使用中的风险管理_卫生部北京医院 封宇飞 己烯雌酚致子代少女阴道腺癌 己烯雌酚致子代少女阴道腺癌 (＞300例 ) (＞300例 ) 阴道腺癌 阴道腺癌 己烯雌酚 己烯雌酚 (1933-1972) (1933-1972) 5 药品使用中的风险管理_卫生部北京医院 封宇飞 苯甲醇—臀肌挛缩 2004年湖北恩施州鹤峰 县某乡495人（2-29岁） 表现：跛行、八字腿、 蛙行腿、难翘 “二郎 腿”、下蹲受限、皮肤 凹陷 手术费每人3000元/人， 一个乡148.5万元 千手观音21 千手观音21 位演员中18 位演员中18 人因药致聋 人因药致聋 7 药品使用中的风险管理_卫生部北京医院 封宇飞 2005年春晚 耳毒性药物致听力残疾 听力残疾60-80%系药源性伤害 耳聋 耳聋 可避免的药物 已知不良反应