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卒中后抑郁（PSD） 永清县人民医院内一科 赵志超 2015年11月19日 什么是脑卒中 脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征． ?? 卒中后抑郁 脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经成为我国成年人致残的第二大原因，仅次于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障碍。 诊断率 据流行病学研究显示： 约60%卒中患者存在抑郁症状 有近50%符合重度抑郁症的诊断标准（DSM-Ⅳ）美国精神疾病诊断标准 国内此类患者诊断率很低 国内对卒中后抑郁诊断率低 12.4%的抑郁障碍被误诊为器质性疾病； 仅有13.4%以躯体症状为主诉的抑郁障碍被识别 近80%的抑郁患者未被识别，其原因是多方面的，但主要原因是医生对抑郁、焦虑临床表现的多样性认识不够。 什么是卒中后抑郁呢 是指在有明显临床症 状的脑卒中发作后出 现的抑郁，属于继发 性抑郁。 DSM-Ⅳ中脑卒中被列为“直接”导致抑郁的原因之一 卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称为卒中后反应性抑郁或急性应激反应，大多可自然缓解。 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后1~6个月，发病率为9%~37%。 轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。 若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后抑郁状态，其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50% 临床表现 卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性残疾突出。 焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。 自杀观念较强，甚至发展为自杀行为，需要严加防范。 病例摘要 宋某某，男，65岁，主因“突发右侧肢活动障碍半天”入院。既往有脑出血病史10余年。入院查体：神志清楚，烦躁、焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体合作。右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌力4级+，右侧病理征阳性。血常规：血色素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片未见明显异常，头颅核磁：脑干梗塞，生化全套：ALT 80U/L,AST 102U/L.初步诊断：脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。 治疗经过 一般治疗（测生命体征、低流量吸氧）：血压、心率、指脉氧均在正常范围。 药物治疗： 1.抗血小板聚集； 2.抗凝治疗； 3.脑保护治疗（清除自由基等）。 预后 治疗初期恢复良好，但是患者常担心疾病不能恢复，恐惧功能恢复等锻炼尝试 治疗过程中，发现患者面色白，复查血常规，血色素一直下降，追问病史，近日来出现黑便，查便隐血+，给予输血治疗，但是患者惊恐及对疾病的恐惧，输血治疗终止，后因病情反复转入ICU，再次转入消化科后复查胃潜血+，给予保护胃粘膜治疗，建议行胃镜、肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血，患者拒绝。 此病人治疗中给予文拉法辛（是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类的抗抑郁药）胶囊治疗抑郁但是依从性极差，常自加减药量。 感 想 假设他（她）患有抑郁，然后再通过问诊和评估来确认或推翻假设。 规避患者病耻感，关注躯体症状 由表及里、逐步深入地询问情绪问题 询问自杀观念和自杀行为 交代服药细节，提高治疗的依从性 把每位卒中患者都假定为PSD 1/3~1/2卒中患者存在不同程度的抑郁 与原发性抑郁不同： PSD患者更多表现为缺乏主动性，情感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少，常会被家人和医生认为是卒中本身所致，或者认为是对卒中后残障的正常反应。 规避患者病耻感，关注躯体症状 东方文化影响 认为抑郁的人就是“疯子” 否定情绪障碍的症状 尽管自己内心痛苦，仍然强颜欢笑 解决办法 耐心倾听患者叙述2~3分钟，从患者不太设防又较为关注的躯体问题入手。 失眠和早醒 大多数抑郁的患者有睡眠障碍，其中伴有明显焦虑症状者会有入睡困难，也就是失眠。 焦虑不明显的患者可能入睡问题不大，但睡着后易醒，且再入睡困难，甚至凌晨醒来再无法入睡，称为早醒。 抑郁患者常会主诉醒后不解乏，总是感觉困倦 由表及里、逐步深入地询问情绪问题 取得患者的信赖后再询问情绪问题 由询问躯体症状开始，比如患者主诉会有头痛、全身疼痛，胃口不好或者吃饭很多等情况，当取得信任后再设计情绪问题，如患者病后兴趣爱好方面较病前有无改变，“您病前最喜欢做的事情（