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  急性心肌梗死心电图诊断进展 青岛大学医学院附属医院 蔡尚郎 一. 全球心肌梗死统一定义  ? 过去世界卫生组织：症状＋心电图＋心肌酶 心肌梗死 随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技术的发展，MI的诊断水平大为提高，可以诊断极小面积的MI。 即使传统的心肌坏死标志物正常者(如CK-MB)，应用肌钙蛋白也可帮助我们在临床上更精确地诊断MI。 基于这些考虑，在1999年，ESC和ACC均开始修改并颁布了新的MI诊断标准。自2000年后，ACC、ESC和世界心脏联盟经常召集生物学界、心电图?、影像?、介入、临床治疗等各行专家对MI定义更新并发表其结果。 2007全球心肌梗死统一定义 2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC对2007年的MI定义的作再次作出修改 MI新的分型集中显示了因不同的诊断技术而确定的MI（心电图，心肌标志物，影像），同时强调了不同的MI情况，如过去有MI史或再次MI。 MI新定义中还包括了血管重建性MI（CABG或PCI），特别强调了PCI后支架内血栓。 此外，新的MI定义也明确规定，确诊PCI相关的MI心肌标志物升高是以正常值的（99％的百分位值）3倍为标准，而确诊CABG相关性MI中则以正常值的5倍为标准。  新的MI定义将对临床治疗、临床研究、流行学调查等的数据产生重要影响，同时也使我们了解冠状动脉硬化性疾病知识向前了迈进一大步。 新的定义不但是基于不同的方法发现心肌细胞死亡，同时在MI分类中也引进了血管重建的概念 MI具体分为如下6型:? ???1.??自发性MI：主要因自发性冠脉事件所引发。???2.??继发性MI:主要由于供氧供血失调所至的MI。???3.??伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MI。???4a.?PCI相关的MI。???4b. 支架内血栓相关的MI。???5.??CABG相关的MI。? 新的标准中AMI的ECG诊断在许多方面和以往的标准有很多不同处 1. 仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生 1.仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生 心脏生化标志物(肌钙蛋白最佳)水平升高超过参考值上限(URL)99百分位值,并有动态变化，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一: 缺血症状 ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)] ECG提示病理性Q波形成 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 1.仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生 2007标准强调了AMI的诊断为：心脏生化标志物(cTn最佳)水平异常，同时至少伴有心肌缺血证据之一 与原WHO的标准明显不同，ECG只是作为心肌缺血证据之一： 新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB) 心脏超声也可以用于心肌梗塞的诊断 1.仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生 已无急性心梗的ECG标准，而仅列出可能进展为心梗的缺血性ECG表现及其鉴别方法 2007标准中明确了仅凭ECG改变不能确诊心肌梗死发生的观点, 这就给心电工作者提出一个现实问题： 对AMI的诊断如何出心电图报告？ 能否明确写出AMI的诊断？ 建议就此进行讨论，在国内取得一致意见 1).心肌缺血的心电图改变 心肌缺血的心电图改变定义为： 新发生的ST段抬高在V2～V3导联≥0.2 mV（男性） 或≥0.15mV（女性）； 其他导联 ≥0.1 mV (无左心室肥厚和LBBB) 两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05 mV 在R波为主或R/S1的两个相邻导联T波倒置≥0.1mV 强调: ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高 ECG在诊断心梗方面的误区 假阳性　　良性的早期复极　　LBBB　　预激综合症　　Brugada综合征　　心肌炎或心包炎　　肺栓塞　　蛛网膜下腔出血　　代谢异常,如高钾血症　　J点异常　　导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统　　胆囊炎 假阴性　　陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高　　起搏心律???　 LBBB 2).陈旧性