生命体征的评估和护理重点.docVIP

生命体征的评估与护理 ★体温过高（hyperthermia）指机体体温升高超过正常范围。病理性体温过高包括发热和过热。 ★发热(fever)：机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移，而引起的调节性体温升高。 ★过热：调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。 ★体温过低（hypothermia）：体温低于正常范围为体温过低。T35℃为体温不升 ★稽留热（constant fever）or（continued fever）：T持续在39-40℃; 持续数天或数周；24h波动范围不超过1℃ ★弛张热（remittent fever）: 高温在39 ℃以上；24h波动范围超过1℃以上；最低T仍高于正常 ★间歇热（intermittent fever）: 高温在39℃以上，持续数小时或几天；然后下降至正常或正常以下；经过一个间歇，体温又升高，反复发作；高热期与无热期交替出现 ★不规则热（irregular fever）: 发热无规律；持续时间不定 ★间歇脉(intermittent pulse ) ：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。 ★脉搏短绌(pulse deficit )：单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。常见于心房纤颤。 ★高血压（hypertension）：是指18岁以上成年人收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg。 ★低血压：血压低于90／60mmHg称为低血压。常见于大失血、休克、急性心力衰竭等。 ★库斯莫氏呼吸(Kussmaul’s respiration) 深度呼吸 深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 ★潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 ★吸痰法(aspiration of sputum)：是指经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。 ★氧气疗法（oxygenic therapy）：通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。 体温过高的护理措施 一: 降低体温 (物理降温、药物降温 物理降温首选 实施后30min再测) 二: 加强病情观察 ①生命体征（T 、P、R、BP） ②是否出现伴随症状 ③发热的原因及诱因有无解除 ④治疗效果 ⑤饮水、饮食量、尿量及体重变化 四: 补充营养和水分 ①高热量、高蛋白、高维生素； 易消化流质或半流质；少量多餐 ②多饮水，每日3 000ml； 必要时按医嘱静脉补液 五: 促进患者舒适 ①休息：减少消耗，高热者卧床休息； ②口腔护理； ③皮肤护理： 六: 心理护理 体温过低的护理措施 1 环境温度：室温22-24℃； 2 保暖措施：防止体热散失 （棉被、热水袋等），提高机体温 度(热饮) 3 加强监测：生命体征，体温 至 少每小时测1次； 4 病因治疗； 5 积极指导（健康教育） 体温测量 检查 时间：使用新体温计前或消毒体温计后 方法：甩表至 3 5℃以下 →同时放入已测好40℃以下水中→3分钟后取出，读数 →误差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降者，不能使用 注意事项 1.严格掌握口温、腋温、肛温测量禁忌症； 2.婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护； 3.不慎咬破体温计时的处理方法； 4.避免影响体温测量的各种因素。 脉搏的测量 方法 病人安静 示指 中指 无名指 测30s 异常时测60s 脉搏短绌 两人测 注意事项 ①测脉时不可用拇指诊脉； ②异常脉搏，测1分钟，细弱而数不清时，测心率来代替诊脉； ③脉搏短绌的病人，计时1分钟， 记录方式为心率/脉率； ④偏瘫病人测量健侧脉搏。 血压测量 方法 注意事项 1、定期检查、校对血压计。 2、需密切观察血压者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 3、血压听不清或异常，应重测。重测时，应使水银柱降至零点，等待片刻后再测，必要时双侧对照。 4、对于偏瘫病人、乳腺癌根治术后病人，应在健侧手臂上测量。若上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管畸形者，应测量下肢血压。 5、影响血压值的外界因素 —手臂位置高于或低于心脏水平 —袖带太