《药品经营质量管理规范认证证书》申请审查表.docVIP

《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》申请审查表 申请单位： 　 (公章) 填报日期： 　 年 月 日 受理部门：岳阳市食品药品监督管理局 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送申请审查表及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 邮编 仓库地址 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师/技术职称 电话 企业负责人 职务 执业药师/技术职称 电话 企业质量 负责人 职务 执业药师/ 技术职称 电话 质量管理部门负责人 职务 执业药师/技术职称 电话 联系人 电话 传真 邮箱 企业 基本 情况 1、企业历史沿革主要变更情况、地址、仓库地址及面积等变更情况企业药品经营情况企业批准的经营范围及实际经营范围 近年来购进、销售 受理 意见 受理人员（签字）： 　年