小儿危重症抢救和监护.doc

1.小儿危重症抢救与监护 2. 危重症监护技术 3.儿童重症监护病房，提供24小时特殊的环境、监护和治疗设备，由儿科危重症医生、护士和各种相关人员组成的综合医疗队伍对危重患儿进行、诊断和治疗，并且在各种仪器监护下，对病情变化和治疗效果做出迅速评价。现已证明ICU内重症监护设备和治疗技术的应用，及儿科危重症专业医疗队伍工作提高了危重症患儿的生存率。 4. 一、儿科危重症常规监护项目 ㈠心血管功能监测 ⒈临床观察 脉搏、心率、心律、心音强弱、呼吸、面色、指趾颜色温度、皮肤色泽、 皮肤毛细血管再充盈时间以及肢端温度、浮肿。 ⒉持续心电监测和间断心电图记录 5. ⒊动脉、中心静脉和肺动脉血压监测 包括无创性动脉血压监测，动脉内插管持续血压监测及其有关参数（如心输出量、血管阻力等）测定。 ⒋超声心动图测定心功能 包括M型超声心动图，二维超声心动图，彩色多普勒超声心动图。可测定心室腔和大动脉内径及其壁的运动幅度、各瓣膜口的血流速度和峰值压差，从而可计算出各种血流动力学参数。 6. ㈡呼吸功能监测 ⒈临床观察 呼吸次数、呼吸形式、呼吸节律（呼吸快慢不均，叹息，双吸气，潮式呼吸，呼吸暂停）、呼吸幅度（浅表、暂停）、辅助呼吸强弱（鼻扇、三凹征、耸肩、点头）、面色与神志、咽喉内分泌物性质、肺部听诊（呼吸音强弱、分布和各种病理性呼吸音），以综合判断有无呼吸困难、胸腹矛盾运动、缺氧、CO2潴留、呼吸肌疲劳等。 7. ⒉常用床边呼吸监测包括 持续呼吸频率和幅度监测、脉搏血氧计－经皮氧饱和度监测、呼出气CO2浓度监测。 8. ⒊危重儿的肺功能监测包括 血液气体分析、潮气量、通气量、气道压力、流速－容积曲线、气道阻力、肺和胸廓顺应性。 9. ㈢脑功能监护 ⒈临床观察 意识状态（清醒、模糊、半昏迷、昏迷）、姿态，有无不自主运动，深浅层反射、肌力、肌张力、病理反射、眼底、瞳孔（大小、形状、对光反射）、呼吸（节律、异常呼吸－陈施氏呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔氏呼吸等）。还须注意其他生命体征（如脉搏、体温、血压等）。 10. ⒉监测手段及其评价 ①改良Glasgow评分（见6-1表）,用以判断患儿意识状态，观察病情进展，估计预后。最差者3分，最佳者15分。 表6-1 改良Glasgow评分标准 睁眼 最佳语言反应 最佳运动反应 反应 评分 反应 评分 反应 评分 自动睁眼 4 正确对话 5 按指令运动 6 说话时睁眼 3 含糊对话 4 随局部痛刺激运动 5 痛刺激睁眼 2 不恰当对话 3 随痛刺激肢体抽回 4 缺如 1 不理解对话 2 随痛刺激肢体屈曲（去皮质） 3 缺如 1 随痛刺激肢体伸展（去大脑） 2 缺如 1 11. ⒊测定颅内压 腰穿测压　人体侧卧位时侧脑室与终池内脑脊液相等（梗阻时例外），故腰穿测压在一定程度上可代替直接颅内测压。放液量不宜过多〔放出1ml脑脊液，可减压0.098kPa(10mmH2O)，放液5ml可减压0.245kPa(25mmH2O)〕。若放液过多，颅内压与终池差加大，有发生脑疝的危险。 脑室穿刺测压　系用腰穿针刺入侧脑室直接测定脑室压。此法比腰穿测压安全可靠。同时在颅压监测下可行控制性脑脊液引流治疗颅内高压。前囟已闭的患儿需钻颅穿刺。 颅压监测仪测压　为非损伤性测压法。将传感器置于新生儿、婴儿未闭的前囟处，直接读数测压。 持续直接颅压监测　为损伤性颅压监测法。系将特别探头放入脑室、硬膜外、蛛网膜下腔，通过传感器与有压力监测的监护仪或与专门的颅压监测仪相连，荧光屏上可持续显示收缩压、舒张压、平均颅内压及颅压波形。脑灌注压：脑灌注压(CPP)为平均动脉压与平均颅内压之差（MICP）之差，（CPP＝MAP－MICP）。脑灌注压应大于5.33kPa(40mmHg)，过低则可导致脑缺血。 ⒋脑电图 床旁脑电图机或有脑电图监测的心肺监护仪，可持续观察患儿脑电图，以了解病儿昏迷及麻醉的程度，是否存在脑缺血、缺氧、异常放电及脑死亡。 ㈣肾脏功能监护 ⒈临床观察 注意患儿有无浮肿、以及高血压、腹水及尿量（休克病人应放置导尿管监测每小时每公斤体重尿量）、尿性状等。 ⒉监测手段及其评价 ⑴尿量及尿常规检查　肾功能正常时，尿量10ml/kg．h次正常婴儿尿量应大于10ml/ kg.h；儿童大于20ml/kg.h。尿量少于1ml/kg.h为少尿。 (2)尿渗透浓度及比重　均为检查每日尿中排出溶质量的手段。尿比重只反映溶液中溶质的质量与密度，而不反映浓度。大分子物质对比重影响较大。而渗透浓度是溶液浓度的精确指标。可利用渗透压计直接测定。正常饮食条件下，尿渗透浓度为400～800mmol/L，最高浓度可达1200mmol/L。 ⑶血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）　肌酐是肌肉中磷酸肌酸代谢产物，量恒定，不