妊娠期肝内胆汁淤指南解读剖析.ppt

敖雪 2015级专业硕士研究生 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasisof pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见。2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了第1版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”，该指南的发表对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。ICP曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第1版ICP诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第1版ICP诊疗指南中的命名。 （1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者； （2）有ICP家族史者； （3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%。 （4）双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料； （5）人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加。 一、皮肤瘙痒：为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70％以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24～48 h缓解，少数在48 h以上 二、黄疸：出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2周内消退 三、皮肤抓痕：ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现 四、其他表现：少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险 一、血清胆汁酸：其水平改变是ICP最主要的实验室证据。现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：（1）ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。（2）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别 二、肝酶系列：丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高 三、胆红素：研究结果相差颇大 四、病毒学检查：诊断单纯性ICP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上 五、肝胆B超：虽然ICP肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病 1. 出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。 2. 空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平≥10 μmol/L可诊断为ICP。 3. 胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊为ICP，GGT水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主。 4. 皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24~48 h消退，肝功能在分娩后4~6周恢复正常。 1. 轻度：（1）血清总胆汁酸≥10～40 μmol/L；（2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。 2. 重度：（1）血清总胆汁酸≥40 μmol/L；（2）临床症状：瘙痒严重；（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者；（4）早发型ICP：国际上尚无基于发病时间的ICP分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应该归入重度ICP中。 治疗目标：缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。 1. 门诊治疗：妊娠39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。 2. 方法：口服降胆酸药物，7~10 d为1个疗程。 3. 评估：口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。 4. 随访：根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔，重点监测血总胆汁酸水平和肝功能，加强胎儿监护，如病情加重或伴有产科其他并发症，则需住院治疗。 （1）妊娠≥39 周的轻度ICP； （2）妊娠36 周的重度ICP； （3）ICP伴有先兆早产者； （4）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者 （1）低脂、易于消化饮食； （2）适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动； （3）重视其他不良产科因素的治疗, 如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。 1. 熊脱氧胆酸：推荐作为ICP治疗的一线药物，但缺乏大样本随机对照试验。剂量：建议按照15 mg·kg-1·d-1的剂量分3~4次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明