医保协议管理.ppt

影响医院声誉的主要因素 影响声誉度的因素 选择人数（%） 首选项（%） 医疗技术条件有水平 97% 36% 媒体的宣传与报道 95% 27% 医疗服务价格 89% 24% 危机事件的处理 83% 8% 医院的传统与特色 31% 5% 医院的公益形象 33% 0% 医院的医德建设 33% 0% 医疗售后服务 16% 0% 医疗工作者的个人形象 14% 0% 医院与政府部门的关系 9% 0% * 2013年2月份杭州市 医保基金实施智能审核 杭州市医保基金智能审核 医院前期工作：与医保中心使用一致的疾病编码库，医院疾病编码端口改造，能上传15个疾病，与医保信息系统无缝连接。系统上采取提醒，限制有争议问题。 根据医保审核和监管要求，认真做好三个目录库----医用材料库、药品目录库、诊疗项目库匹配工作。 计算机智能审核规则 根据医保、物价政策共制定了38个审核规则，并动态调整规则内涵； 审核规则 1、超限定疗程：汇总一次结算参保人员使用该项目次数，超过所限次数的自动由患者自费。疗程：一次结算即为一个治疗过程。f31100001100连续性血液净化，要求每天每次不超过24小时；血液滤过、人工肝治疗； 2、超限定频次：“日”以24小时（每日0时至24时）为一日，吸氧、监护等按小时计费医疗项目，要求每天每次不超过24小时；“B”超检查 审核规则 3、超限定价格：有限价的医用材料，其价格超过限价的，则该医用材料费用为自费。如床位费、血液透析器、胃肠营养输注管路等。 审核规则 4、限额支付：是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。一个治疗过程是指一个住院过程。例如：F24030000900不规则野大面积照射，每疗程不超过3万元。材料库中编码以CQ、 CG、CL开头，汇总计算同一住院号（一次结算）末位是j、h、g的列支金额超限的自动自费处理。 审核规则 5、医用材料与医疗服务项目关联，例如收了ICU单元治疗可以收取漂浮导管、静脉穿刺导管等，收一般专项护理可以收取造口袋、注射器；门诊患者配造口袋、注射针头、碘伏帽、使用活检钳不需主项目关联，反之医保扣款。 审核规则 6、违反限定适应症(条件)项目：对医疗服务项目“限定支付”的适应症进行提醒。人免疫缺陷病毒抗体测定（f25040301900）必须与临床用血支付项目编码及爱滋病感染者关联；梅毒螺旋体特异抗体测定必须与手术（f3302-3316）及临床用血支付项目编码相关联。 审核规则 7、超限定疗程：外科围手术期预防抗菌药物按按《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行稿)》的总体原则和方案执行。 (1)I类、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超过48小时； (2)Ⅲ类切口术后预防用药可依据患者情况酌量延长，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。 审核规则 8、费用明细数据异常：药品或项目无编码、编码不规范、单价为空或0---影响结算 9、费用明细数据异常：药品用法、用量不按要求正确上传0---影响结算 10、就诊信息数据异常：有药品及f32.33.34，4大类治疗费用上传的，无诊断或诊断编码不规范报错---影响结算 审核规则 11、费用明细数据异常：医生、科室信息为空的报错---影响结算 12、超限定数量：为方便病人门诊就医，部分限人次付费的诊疗项目，按疗程开取，每次不超过10次。 13、限额支付：不规则野大面积照射，每疗程不超过3万元。材料库中编码以CQ、 CG、CL开头，汇总计算同一住院号（一次结算）末位是j、h、g的列支金额超限的自动自费处理。 14、中药饮片超量控制 中药饮片 每帖（g） 普通病人（g） 恶性肿瘤（g） 阿胶 9 63 126 阿胶珠 12 84 168 鳖甲 24 168 336 鳖甲胶 15 105 210 蝮蛇 9 63 126 龟甲 24 168 336 龟甲胶 15 105 210 金钱白花蛇 4.5（1条） 31.5（7条） 63（14条） 鹿角胶 9 63 126 胖大海 3枚（15g） 21枚(35g) 21枚(35g) 蕲蛇 9 63 126 全蝎 6 42 84 生晒参 9 63 126 石斛 12 84 168 天麻 9 63 126 乌梢蛇 12 84 168 罂粟壳 6 42 84 审核规则 超限定频次 对作用机理相似最小分类下的药物如果临床需要项叠加使用，通过计算机提醒医生 对于专科用药，提醒需在按规定取得相应使用资质或在专科医师指导下使用。 要不断提升医保管理的服务能力 医保管理已经进入精细化管理阶段。靠什么完成好医保管理工作？在新的形势下，我们医保服务能力是不足的，是有短板的。包括政策解读能力、协商沟通能力、组织能力、语言表达能力和形势分析能力等等。