呼吸急症诊断与处理.ppt

西南医院 主要内容 重症哮喘 大咯血 张力性气胸 急性呼吸窘迫综合征 哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 其主要特征为气道变应性炎症（allergic airway inflammation, AAI）和气道高反应性(airway hyper-reactivity, AHR)。 病因 ——哮喘是一种多基因疾病，主要受遗传和环境因素的双重影响： 遗传因素：40％有家族遗传倾向。 环境因素： 特异性或非特异性的吸入物:花粉、动物毛屑、氨气 感染因素： 药物因素： 食物因素：鱼、虾、蟹等； 其他：运动、气候变化等因素。 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。可自发地发生，亦可由疾病、外伤、手术、诊断或治疗性操作不当引起。 发生气胸后，胸膜腔内压力升高，胸内负压可变成正压，压迫肺致使静脉回心血流受阻，产生不同程度的心、肺功能障碍。 通常把气胸分为： 自发性气胸：包括原发性和继发性。 外伤性气胸： 医源性气胸： 【病因及发病机制】 ⒈特发性气胸：常规X线检查肺部无显著异常，胸膜下肺大疱或微小疱破裂，多见于瘦高体型男性青壮年。 ⒉自发性气胸：以继发于COPD及肺结核最常见，其次是原发性气胸。 自发血气胸 ：脏层胸膜及胸膜粘连带破裂，并伴血管破裂。 ⒊月经性气胸：胸膜上子宫内膜异位，在月经期可破裂。 ⒋外伤性气胸：胸外伤、针刺治疗所致。 ⒌人工气胸：用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，便于识别胸内疾病。 ⒍压力性气胸：无防护措施时从高压环境突然进入低压环境，持续正压人工呼吸加压过高。 【临床类型】根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三种类型： 闭合性(单纯性)气胸：脏层胸膜破口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。可为正压或负压 交通性(开放性)气胸：破裂口较大，两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启。压力为0cmH2O 张力性(高压性)气胸：胸膜破口成单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭。对呼吸循环影响大。压力常超过10cmH2O，甚至达20cmH2O ALI/ARDS治疗原则 原发疾病治疗 针对性治疗 支持性治疗 2、机械通气：机械通气的主要方式 5、 ALI/ARDS的药物治疗 肾上腺糖皮质激素 非皮质醇类抗炎药物：早期应用，方可奏效 自由基清除剂和抗氧化剂 表面活性物质（PS）替代治疗 免疫疗法：拮抗内毒素治疗、抗细胞因子治疗 、杀菌性渗透增加蛋白 沐舒坦用于ARDS治疗（大剂量，1g/日） 促进肺脏合成和释放PS 减少超氧化物阴离子及过氧化氢的释放 减少多种炎症细胞及炎性介质的释放 护理 一）一般护理： 1、按医嘱正确给药，严格控制输液速度和输液量，并密切观察不良反应。 2、强调心理护理：病情重，使用呼吸机无法表达意愿，心理问题较多。护士应对患者充满同情心和爱心，并根据患者在疾病发展的不同过程所表现出的心态，通过语言、表情、手势、动作支持、鼓励、疏导患者，帮助其度过痛苦的带机过程。 3、加强胃肠道营养 二）特殊护理： 1、机械通气的护理：呼吸机工作状况、人机同步情况、患者生命征变化；注意观察呼吸道分泌物的颜色、性质、气味及量。 2、呼吸道护理 有效吸痰：必要时吸痰；采用深部吸痰法；吸痰前吸纯氧1分钟；用小于气管插管内径1/2的吸痰管。 加强湿化护理：定期滴入湿化液；注意呼吸机湿化效果及恒温装置(32~36 ℃)，防止肺部感染。 人工气道的护理：①保持气管插管位置正确；②气囊压力恰当，每2~3小时给气囊放气1次；③每日更换呼吸机管道、湿化器1次，湿化液无菌；④进行体疗，即定期翻身、扣背；⑤口腔护理2次/d。 主要表现 进行性呼吸困难、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、通常的吸氧疗法不能改善 双肺可闻及水泡音，胸片表现为弥漫性肺泡浸润。 后期可出现MODS和MOF。 ARDS的诊断要点 1、有发病的高危因素：直接肺损伤因素（严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒）；间接肺损伤因素（脓毒症（sepsis）严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC ） 2、急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫 3、低氧血症：ALI 时 PaO2/FiO2≤300mmHg，