練馬区地域生活支援事業実施事業者登録要領.docVIP

第１号様式（第３条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号　　　　　　 地域生活支援事業者登録申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 練馬区長　殿　　　　　　　　 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　事業者名称 　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印 　練馬区地域生活支援事業実施事業者登録要領に基づき、地域生活支援事業の事業者登録を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 １　申請事業（希望する事業番号に○を付けてください） １　日常生活用具給付事業　　２　住宅設備改善給付事業　　３　移動支援事業　　　　　４　日中一時支援事業　　５　生活サポート事業 ２　事業所等 　　フリガナ 事業所名称 　　フリガナ 代表者氏名　　　（事業所責任者） 事業所所在地 （〒　　　－　　　　） 連　絡　先 電話番号　　　　　　　　　　　FAX番号 担当者 ※事業所のサービス管理者氏名 ※事業所のサービ　　　　 ス提供責任者の 氏名 　※は３から５の事業該当の場合記入してください。　　　　　　　　　　（裏面あり） 事業所名：　　　　　　　　　　　　　　 ３　事業者指定（３から５の事業該当の場合記入） ?障害者総合支援法第３６条に規定する事業者指定　　　　　　　　　有　　無 　（　　　　　　　　都?道?府?県指定、事業所番号：　　　　　　　　　） 　?練馬区基準該当障害福祉サービス事業者　　　　　　　　　　　　　有　　無 ４　取扱種目（１、２の事業該当の場合、取扱い種目に○を付けてください） ○ 種　　　目 事　業 介護?訓練支援用具（特殊寝台、特殊マット、訓練いす等） 日常生活用具 自立生活支援用具（入浴補助用具、歩行支援用具、屋内信号装置、移動リフト、電磁調理器等） 在宅療養等支援用具（電気式たん吸引器、視覚障害者用体温計等） 情報?意思疎通支援用具（点字器、人工喉頭、携帯用会話補助装置、情報通信支援装置等） 排泄管理支援用具（ストマ装具、紙おむつ等） 居宅生活動作補助用具（手すり取付け、段差解消等） 住宅設備改修 中規模改修（玄関等の改修等） 屋内移動設備 昇降機 添付書類（下記内容の書類） ?事業申請１および２　　 会社概要書、財務諸表（貸借対照表および損益計算書）ならびに定款。 ２については、上記の外に社福祉士、介護福祉士、理学療法士、作業療法士および福祉住環境コーディネーター１?２級の資格の取得が確認できるものも添付してください。（複写可） ?事業申請３?４および５　 事業所の概要および運営規程 事業所のサービス管理者氏名?経歴?住所 事業所のサービス提供責任者氏名?経歴?住所 事業所の利用者またはその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 事業所の当該申請に係るサービスに従事する者の勤務体制および勤務形態 事業所の当該申請に係るサービスに関する資産状況 　　事業所の平面図および設備概要（日中一時支援事業のみ） 　　　※複数の事業登録申請の場合は、添付書類は一部で可。