2015普通高等学校（中专）招生考生体格检查表.docVIP

2015年普通高等学校(中专)招生考生体格检查表 填 涂 说 明 1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请盖在虚线圆框内； 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。 填写样例： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 身份证号 体检序号 免冠二寸彩照 姓 名 性别 婚否 既往病史 (由考生本人如实填写) 眼 科 裸 眼 视 力 右□.□ 矫 正 视 力 右□.□ 矫正度数□□□□ 体检医师签名： 左□.□ 左□.□ 矫正度数□□□□ 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色数码检查： □（1正常，2其它） 色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它） 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0） 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 眼 病 内 科 血 压 □□.□/□□.□ Kpa 体检医师签名： 发育情况 □ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2其它） 呼吸系统 □ （1正常，2其它） 神经系统 □ （1正常，2其它） 腹部器官 肝□厘米，性质□（1正常，2其它） 脾□厘米，性质□（1正常，2其它）