创上饶市建筑施工安全文明工地立项计划表.doc

附表1： 创上饶市建筑施工安全文明工地立项计划表 企业名称 资质等级 工程名称 工程地点 建筑面积 结构层数 形象地度 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 企业法人 联系电话 项目经理 安全生产 合格证号 联系电话 安全员 安全生产 合格证号 工程中标通知书号 施工许可证号 建设单位 工程监理单位 总监理 工程师 安全监督单位 工程概况及创优目标（此栏不够可另附页）： 受监工程安监站意见 县（市、区）建设行政主管部门意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 附表2： 上饶市建筑施工安全文明工地 申 报 表 工程名称： 申报单位： （公章） 申报日期： 上饶市建设业安全生产监督管理站制 年 月 日  说 明 1、填表字迹应工整，有条件的应使用打印机打印。 2、工程名称应填写全称，工程地址、施工企业、建设（开发）单位、监理单位及相关证号等资料必须准确。 3、安全技术措施：主要填写在施工过程中严格按国家有关规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。 4、工程所在地安全监督站、建设单位及县（市、区）建设主管部门审核意见，应写出具体的评价意见。 5、除填表外，还应附有关图片，详见申报工程施工现场图片目标。 上饶市建设施工安全文明工地申报表 施工企业 名 称 资质 等级 企业 法人 企业安全 许可证号 监理单位 名 称 资质 等级 工程项目情况 工程 名称 建筑 面积 M2 工程 地址 结构 类型 层次 开工时间 竣工时间 项目 经理 安全考核 合格证号 联系 电话 安全员 安全考核 合格证号 总监理 工程师 是否已申报计划 是否已通过 安保体系认证 施工过程中采取了哪些安全技术措施（此栏不够可另附页）： （单位公章） 年 月 日 安全检查评分汇总表 检查单位 企业自查 各县（市、区）检查评分 市安监站 检查评分 备 注 检查日期 形象进度 综合评分（110） 其 中 安全管理（10分） 文明施工（30分） 脚手架（10分） 基坑支护与模板工程（10分） “三宝”“四口”防护（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与外用电梯（10分） 塔吊（10分） 起重吊装（5分） 施工机具（5分） 检查负责人签字  企业申报 意 见 （单位盖章） 年 月 日 工程监督单位意见： 单位盖章 年 月 日 县（市、区）建设主管部门意见： 单位盖章 年 月 日 上饶市安监站意见： 单位盖章 年 月 日 评审组意见： 单位盖章 年 月 日 上饶市建设局审批意见： 单位盖章 年 月 日 申报工程施工现场图片 目 录 1、现场围挡及工地大门 2、门卫及门卫制度 3、密目工安全网封闭施工 4、脚手架搭设 5、施工场地硬化及绿化 6、材料堆放 7、五牌一图、安全标志警示牌 8、施工用电（配电间、三相五线制、三级配电二级保护） 9、“三宝”使用、“四口”与临边防护 10、物料提升机 11、搅拌 机及防护棚 12、工地管理（现场办公、学习娱乐） 13、生活设施（住宿、食堂、厕所） 14、现场防火 15、保健急救 16、其他 - 14 - - 2 -