吉林省住院医师规范化培训基地申报表.doc

吉 林 省 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 申 报 表 基地名称： 申报日期： 吉 林 省 卫 生 厅 填 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以医院为单位。 2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 3.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。 4.本次申报的专科目录： 1 内科 2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 小儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 医学检验科 16 临床病理科 17 口腔科 18 全科医学科 19 肿瘤学科 表1. 培训基地基本情况表 医院地址 邮政编码 基地负责人 联系人及电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 医院级别 三级 甲等 乙等 丙等 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 实际开放床位数 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 3.组织管理： 住院医师规范化培训基地组织管理机构成员及职称（院级）： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职称 专职/兼职 联系电话 现有及拟建住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 现有： 拟建立： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 提供用于基地建设和管理经费 至少5万元/年 解决住院医师住宿 平方米/人 满足《吉林省住院医师规范化培训实施办法》规定的相应条件。 为培训提供的其它条件： 表2. 住院医师规范化培训专科情况表 表２-1 吉林省住院医师规范化培训基地内科情况表 表２-2 吉林省住院医师规范化培训基地外科情况表 表２-3 吉林省住院医师规范化培训基地妇产科情况表 表２-4 吉林省住院医师规范化培训基地儿科情况表 表２-5 吉林省住院医师规范化培训基地急诊科情况表 表２-6 吉林省住院医师规范化培训基地神经内科情况表 表２-7 吉林省住院医师规范化培训基地皮肤科情况表 表２-8 吉林省住院医师规范化培训基地眼科情况表 表２-9 吉林省住院医师规范化培训基地耳鼻咽喉科情况表 表２-10 吉林省住院医师规范化培训基地精神科情况表 表２-11 吉林省住院医师规范化培训基地康复医学科情况表 表２-12 吉林省住院医师规范化培训基地小儿外科情况表 表２-13 吉林省住院医师规范化培训基地麻醉科情况表 表２-14 吉林省住院医师规范化培训基地医学影像科情况表 表２-15 吉林省住院医师规范化培训基地医学检验科情况表 表２-16 吉林省住院医师规范化培训基地临床病理科情况表 表２-17 吉林省住院医师规范化培训基地口腔科情况表 表２-18 吉林省住院医师规范化培训基地全科医学科情况表 表2—19 吉林省住院医师规范化培训基地肿瘤学科情况表 表3. 申报住院医师规范化培训基地自评报告 建议从以下几个方面说明：（1）医院及所申报的培训专科是否达到《住院医师培训基地标准》，其主要依据是什么？（2）能否妥善解决培训有关经费问题？（3）能否解决住院医师培训过程中的人事、档案、工资、医师资格和注册管理问题等？（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。（6）可另加附页。 培训基地法人代表签字： 年 月 日 表4.主管部门审核意见 培训基地自评结论： 法人代表签字： 公章： 年 月 日 市州卫生行政部门审核意见： 公章：