护理质量及安全手册.doc

护理质量与安全管理 持续改进记录手册 病 区：神经内科一区 年 度：2013年11月 护理质量与安全管理持续改进 记录手册填写要求 1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组，并设有专职质控员。 2、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》主要用于记录本病区护理质量管理与持续改进工作情况。 3、护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。 4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按要求及时记录。 5、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》每月至少记录一次，根据存在问题制订整改措施，并进行效果评价，由护士长审阅后签字。 6、记录手册采用活页设计，《手册》电子版可从我院OA系统下载，各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。 护理质量与安全管理持续改进 记录手册填写内容 序号 主要项目 主管部门 1 临床护理安全与管理 护理部 2 护理（病案）质量管理 医疗质量管理科 3 患者满意度调查情况 4 送检标本质量与流程 5 合理用药与用药安全管理 药学部 6 临床用血管理 输血科 7 设备器材使用管理 设备器材科 8 病案归档管理 信息资料科 9 医院感染管理 感染管理科 10 治疗膳食管理 营养科 2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标 序号 指标类别 指标名称（★核心条款） 标值 备注 结构指标 护士配备比例 护理人员占卫技人员总人数： 【Ｃ】≥50% 临床一线护士占护士总数： 【Ｃ】≥95% 病房护士与实际开放床位之比 【Ｃ】≥0.4∶1 【Ｂ】≥0.5∶1（床位使用率≥93% 【Ｂ】≥0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天） 手术室护士与手术间之比： 【Ｃ】≥3∶1 手术室护士人数与手术台比例： 【Ａ】≥2.5∶1 手术室工作≤2年护士数占总数： 【C】≤20% 【B】≤10% 急诊科护师以上职称护士比例 【Ｂ】在岗≥70% ＩＣＵ护士人数与床位数之比 【Ｃ】≥2.5～3∶1 NICU护士人数与床位数之比 【Ｃ】≥0.6∶1 血液透析护士配备数 【Ｃ】每台血液透析机至少配备0.4名护士 结构指标 每名护士平均负责病人数 普通病房： 【Ｃ】≤8人 NICU： 【Ｃ】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿 【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿 结构指标 护理人员年离职率 【Ｃ】≤10% 【Ａ】≤5% 结构指标 护士执业资格合格率★ 【Ｃ】100% 结构指标 本科及以上学历护士比例 ≥35% 结构指标 管理人员接受培训率 【Ｃ】≥80%，每人每年≥12学时 【A】有医院管理论文、专著发表 结构指标 年度继续医学教育达标率 【Ｂ】≥90% 【A】≥95% 结构指标 获得专科培训证书人数 结构指标 护士工作环境及满意度 90% 过程指标 患者腕带佩戴率★ 100% 过程指标 身份识别合格率 100% 过程指标 转科交接身份识别合格率 100% 过程指标 正确执行医嘱核对程序率 【Ｃ】≥90% 【Ａ】100% 过程指标 输血前核对制度执行率★ 100% 过程指标 术前准备执行率 【Ａ】100% 过程指标 手术标记执行率 【Ａ】100% 过程指标 手术核查执行率★ 【Ａ】100% 过程指标 手卫生知识知晓率 【Ｃ】100% 过程指标 手卫生依从性（执行率） 【Ｃ】100%（手术室） 【Ａ】≥95% 过程指标 手卫生（洗手）正确率 【Ｃ】手卫生正确率100%(手术室、NICU等) 【B】洗手正确率90% 【A】洗手正确率≥95% 过程指标 特殊药品存放符合率 【Ａ】100% 过程指标 特殊药品标识符合率 【Ａ】100% 过程指标 发药到口率 ≥95% 过程指标 标本采集合格率 【Ａ】≥95% 过程指标 急诊标本送检合格率 ≥95% 过程指标 标本交接制度与流程知晓率 【Ａ】100% 过程指标 危急值报告接收率 95% 过程指标 危急值报告处置合格率★ 100% 过程指标 高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率 【Ｂ】≥90% 【Ａ】100% 过程指标 跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率 【Ｂ】≥95% 过程指标 高危患者入院时压疮风险评估率 【Ｃ】≥90% 【Ａ】100% 过程指标 医疗安全（不良）事件报告件数★（每百张床位年报告） 【Ｃ】≥10件 【Ｂ】≥15件 【A】≥20件 过程指标 不良事件报告制度知晓率★ 【Ｃ】100%（医务人员） 【B】100%（全院员工）