2.个人资料表.doc

個 人 資 料 表（1020828） 單位：新台幣千元 姓 名 性別 男 女 出生地 縣 省 市 出生年 月日 民（前/國） 年 月 日 身 分 證 統 一 編 號 住 址 （縣/市） （區/鄉/鎮/市） （里/村） （路/街） 段 巷 弄 號 樓 電 話 學 歷 經 歷 經營事業（或職業） 事 業（或服務單位）名 稱 所 在 地 實 收 資 本 額 出 資 額 職 位 服務年資 經營業務種類 本人之土地及建物（檢附所有權狀影本或謄本） 項 目 座 落 所 在 地 區 段 、 地 址 地 號 建 號 地 目 構 造 持 分 面 積 （坪 / m2） 使用分區 主要用途 時 價 他項權利 經濟狀況( 年 月 日) 單位：新台幣千元 項 目 摘 要 金 額 項 目 摘 要 金 額 存 款 銀行別 存款種類及帳號 銀行借款 銀行別 借 款 種 類 有價證券 名 稱 數 量 其他借款 應 付 款 投資事業 其他負債 應 收 款 合 計 其他資產 保證債務 保證借款機構 被保證人 合 計 （ ）年度個人收支情形 收 入 項 目 摘 要 金 額 支 出 項 目 摘 要 金 額 勞務或薪資收入 個人及贍家支出 租賃及投資收入 稅 捐 利 息 收 入 利 息 支 出 其 他 收 入 其 他 支 出 合 計 合 計 其他說明： 一、以上所填資料皆屬真實。 二、茲同意 貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信用保證基金、財團法人海外信用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、委託之外部鑑價機構及其他經金融監督管理委員會指定之機構（以下簡稱前揭機構），於辦理授信業務之目的範圍內，得依法令規定蒐集、處理及利用(含國際傳輸)本人之個人資料，且亦授權 貴行得向前揭機構蒐集本人資料，特此聲明。 三、本人提供本表格予 貴會前,已詳閱附件之「覆行個人資料保護法第八條第一項告知義務內容」。 簽名或蓋章： 年 月 日 (本表係銀行公會統一格式)