胆囊炎住院病历(夏修银).doc

姓名 夏修银 工作单位 凯里车务段 性别 男 家庭住址 凯里市火车站医务区15栋 年龄 72岁 入院日 2010-10-15 09:00 民族 汉 病史采集日 2010-10-15 09:00 籍贯 四川省达州市 病史记录日 2010-10-15 09:30 职业 退休职工 病史陈述者 患者本人及家属 婚姻 已婚 病史可靠程度 可靠 主 诉： 厌油2+月。 现病史：患者2+月前无明显诱因出现厌油，主要表现为进食时看见油腻食物就有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，偶感头晕、头痛，无晕倒昏迷等症，伴尿频、尿急、排尿1次/小时，无尿痛、肉眼血尿及乳糜尿等症。曾到黔东南州人民医院行CT及B超等检查诊为“慢性胆囊炎、脑萎缩”等遂转我院求治、门诊以“慢性胆囊炎、脑萎缩”收入我科．病来精神、睡眠、饮食差，小便如上述，大便正常，体重减轻10kg。 既往史：既往40年前患＂肺结核＂，已治愈；否认“肝炎、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。 个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。 婚育史： 适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。 家庭史： 否认有家族中有传染病、遗传病病史。 体 格 检 查 T：36.4℃ R：20次/分 P ：78次/分 BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查，脊柱、四肢无畸形、肛门及外阴未查。生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右中上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。 辅 助 检 查 黔东南州人民医院B超及CT检查示：慢性胆囊炎、脑萎缩。 入院诊断： 1.慢性胆囊炎 2.脑萎缩 3.尿频原因 4.原发性高血压 医生签名： 龍 江 住院病历（2） 姓名：夏修银 住院号55183 打印医生签名： 第 2 页