食道闭锁调查表.doc

食道闭锁调查表 填表日期： 父亲年龄 孕期母亲接触电子产品 婴儿性别 父亲工作性质（接触介质） 手机 婴儿月份 母亲年龄 电脑/笔记本无线上网 婴儿是否足月出生 母亲工作性质（接触介质） 微波炉 婴儿出生体重 父亲身体状况 是否携带肝炎病毒 电磁锅 宝宝出生后多久出现异常 孕前一年是否生病用药 电暖炉 母亲身体状况 是否携带肝炎病毒 孕前一年是否生病用药 孕期母亲工作和休息安排情况 婴儿出生后月增体重（斤） 宝宝受孕季节 是否纯母乳喂养 孕期检查次数 孕检情况（良好/出现异常） 孕期生活区有什么矿业 矿业距生活区多远 婴儿是第几胎 1 婴儿是否双胞胎 2 孕期生活区有什么企业 企业距生活区多远 前面哥哥姐姐健康状况 3 是否顺产 5 6 手术前诊断结果 7 婴儿什么时候开始检查治疗 手术后情况是否狭窄（几厘米） 8 1月 9 手术形式 2月 手术月份和医院 3月 4月 5月 6月 7月 8月 为了解食闭婴儿发病和治疗情况，作个调查，根据各自的特点需要补充的就补在空白处。