宿迁市医学影像专业操作规范4医学影像学诊断报告书写规范.docVIP

医学影像学诊断报告书写规范 第一节??总?则 ?????影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。 一.???? 医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项： 1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI?号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2．检查名称 3．医学影像学表现。如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。 4．印象或诊断意见。 5．书写报告与审核报告医师签名。 二.?诊断报告书的内容 1．一般资料：能精简地概括识别病员的标志。 2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。 3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。④对临床关注问题的描述，有无临床关