膝痹病【膝关节骨性关节炎】诊疗方案.doc

膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。 1.临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。 2.影像学检查 X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。 4.具体诊断标准 （1）近1个月内反复膝关节疼痛 （2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 （3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个/ml （4）中老年患者（≥40岁） （5）晨僵≤3分钟 （6）活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6） 条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。 5.骨性关节炎的分级 根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级： 0级：正常。 Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。 Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。 Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显。 关节肥大及明显畸形。 （二）疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级） 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（Ⅱ～Ⅲ级） 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（Ⅳ级）。 （三）证候诊断 1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1.风寒湿痹证 治法：祛风散寒，除湿止痛。 推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风，防己，黄芪，羌活，独活，桂枝，秦艽，当归，川芎，木香，乳香，甘草。 （2）风湿热痹证 治法：清热疏风，除湿止痛。 推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽，当归，甘草，羌活，防风，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，独活，黄芩，生地，白术，细辛等。 （3）瘀血闭阻证 治则：活血化瘀，舒筋止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁，红花，当归，五灵脂，地龙，川芎，没药，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。 （4）肝肾亏虚证 治则：滋补肝肾，强壮筋骨。 推荐方药：熟地，仙灵脾，骨碎补，土茯苓，川牛膝，炒莱菔子，秦艽，白芍，鸡血藤，鹿含草，全蝎粉（冲），蜈蚣粉（冲），地鳖虫粉（冲）。 （二）手法治疗 1.一般操作 体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。 （1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。 （2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。 （3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。 （4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。 （5）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。 （6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。 （7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。 手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。 实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）：有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。 实施手法前可用按摩油剂或膏