开展医疗器械第三方物流储运业务申请书.docVIP

附件 　 受理编号： 开展医疗器械第三方物流储运业务申请书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表1 企业基本情况表 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 住 所 营业执照 注册号 登记时间 年 月 日 有效期 年 月 日 开办时间 年 月 日 注册资金（万元） 上年综合物流营业收入（万元） 法定代表人 企业负责人 医疗器械质量管理 负责人 学历/职称 自有/租用 仓库地址 1、 2、 3、 仓库总面积 自有/租用运输车数量 其中冷藏车数量 业务覆盖区域 跨省区（ ） 本市内范围 （ ） 目前 业务合作客户 数量 申请开展第三方医疗器械物流业务范围 含体外诊断试剂（ ） 不含体外诊断试剂（ ） 联系人 联系电话 表2 申报材料目录 编号 材料内容 备注 1 企业情况简介及《营业执照》复印件（持有《医疗器械经营许可证》的，应附相应的复印件） 2 企业人员情况（包括医疗器械质量管理人、验收、养护人员职称/学历情况） 3 业务覆盖地区及运营网点情况 4 仓库产权证明及租赁合同，各仓库地址、平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴凉、冷库面积） 5 现代物流仓储设施、设备情况并附目录 6 计算机信息化管理情况并附操作系统首页截图 7 运输设备（各类型车辆和冷藏设备）自有或租赁情况 8 医疗器械物流质量管理文件目录，包含制度、程序、记录（表格）等。 9 质量承诺书并附委托协议的格式合同 10 质量管理培训情况 11 其他按照医疗器械经营许可有关规定应当提供的资料 注：以上材料均需加盖本企业公章 表3 确认意见表 企业名称 住 所 《营业执照》注册号 登记注册时间 年 月 日 有效期 年 月 日 开办时间 年 月 日 注册资金（万元） 上年综合物流营业收入（万元） 法定代表人 企业负责人 医疗器械质量管理 负责人 学历/职称 自有/租用 仓库地址 1、 2、 3、 仓库总面积 自有/租用运输车数量 其中冷藏车数量 申请开展 第三方医疗器械物流 业务范围 含体外诊断试剂（ ） 不含体外诊断试剂（ ） 现场检查情况 经办人意见 审核意见 签字： 年 月 日 确认意见 签字： 年 月 日 表4 开展医疗器械第三方物流储运业务确认件 物流确认字〔2011 〕 号 企　业　名　称： 住 　　　 所： 仓　库　地　址： 1、 2、 3、 (依次填列) 医疗器械质量管理负责人： 医疗器械物流业务范围： 本确认书有效期同《医疗器械经营企业许可证》。 　　　　　　确认机关（盖章） 　　　　　　　　　　　年 月 日 2 4