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江苏省贫困白内障患者复明手术审批表 南京白下区 县（市、区） 编号： 姓 名 性 别 年 龄 民 族 家庭住址 联系人 电 话 家庭主要成员 姓 名 关系 单 位 联系电话 类 别 1、重点优抚对象 □ 2、享受低保 □ 3、低收入对象 □ 4、其他 □ 家庭经济来源 工资收入□ 2、农副业收入□ 3、政府救济□ 4、子女供养 □ 年人均收入 定点医院名称 预约手术时间： 年 月 日 社区居村意见 负责人：朱美琴 （公章） 2007 年12月 12日 乡镇街道 意见 负责人：梁春荣 （公章） 2007年 12 月 12日 县（市、区）残联意见 负责人： （公章） 年 月 日 市残联 意见 负责人： （公章） 年 月 日 注：1、此表由各县（市、区）残联存档；相关证件的复印件，粘贴于背面； 2、本表只登记单眼审批情况，双眼应填写两张表；（此表一式叁份） 3、定点医院根据要求填写《江苏省贫困白内障患者复明手术登记表》 　江苏省贫困白内障患者复明手术登记表 医院名称：