医保最新政策解读精选.ppt

其 他 1.自费告知： 医保办不断接到自费未告知的出院病 人要求医院重新补偿。 自费告知签字，是三甲复审的C级标准，不告知签字病人有权拒付 其 他 2.套保： 近一段时间，出入院、临床科室、医保办等发现职工医保、新农合门诊住院等套保现象，请经治医接和临床科室要加强人证合一的核查，医保办将在第二季度进行全院抽查。 医疗保险管理相关政策解读 医保处 2013年6月14日 2013年7月1日安徽省职工医保异地结算相关政策 2013年6月1日实施新农合放化疗免除门槛费政策 如何减少拒付 主要内容 职工医保异地结算：是指合肥市以外的职工在我院就医实施即时结报 2013年省政府民生工程 2013年7月1日正式实施 ：开始试点 四个地市: 芜湖 铜陵 马鞍山 六安 一、安徽省职工医保异地即时结报 相关政策 有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算： 1、异地安置退休人员； 2、一年以上长期驻外工作、学习的人员； 3、需要转外就医的人员； 4、其他符合异地就医条件的人员。 异地就医范围 异地就医登记 持全省统一的社会保障卡登记个人信息。 异地就医定点医疗机构收治参保人员时，应认真核实病人身份信息。并在住院通知单上注明。 异地就医结算 异地就医的病人，原则上必须在定点医疗机构报销结算。 异地就医人员出院时，异地就医定点医疗机构应向其提供《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单》、出院小结、结算费用明细清单等。 异地就医转诊 参保人在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，经参保地医疗保险经办机构同意，方可转往外地就医。 由各参保地医疗保险经办机构审核 每月10日前，参保地医疗保险经办机构审核费用结算表。不合理部分，反馈至异地就医定点医疗机构。 每月15日前，异地就医定点医疗机构对《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用明细表》中的审核结果有异议的，直接向参保地经办机构进行解释、说明。 ——请科室注意诊疗“三合理”，控制核减 异地就医审核 根据省卫生厅《关于进一步做好恶性肿瘤住院放化疗新农合补偿工作的通知》（皖农合医【2013】17号）规定，2013年6月1日起，安徽省新农合肿瘤放化疗病人在定点医院即时结算，一个参合年度内仅收取首次起付线。政策执行后，病人出院补偿类型每次都需要点击“恶性肿瘤住院放化疗”。医生工作站操作流程见下图。 二、农合新政策——恶性肿瘤放化疗 第一步：点击“患者补偿类型”后的放大镜 第二步：点击“恶性肿瘤住院放化疗”。全省统一编码，统一名称。 第三步：正确选择 拒付：医保中心认为不合理的用药、诊疗等费用拒绝支付给医院。 今年5月合肥市医保中心成立了稽核科，专门负责定点医院的诊疗行为和费用的审核扣减。并引入了商业保险，各类医保经办机构将持续加大医院诊疗行为及费用的审核力度 医院与病人结算时已经为其垫付了统筹费用 医保中心拒付， 医院承担直接经济损失 医院规定拒付金额落实到临床科室 三、医保拒付管理 各种医保拒付形式 市职工医保：主要每月核减 次要现场抽查 省职工医保：主要每年2次抽查8%病例，次要 每月核减极少 居民 大学生：每月核减 医保收费项目 新农合：自费药品比超标 外伤病人结报，其他身份类型 三、医保拒付管理 明显不合理的用药：限制性用药、出院带药超量、中成药辅助用药过多、抗生素使用级别上升、与诊断无必然联系的用药等等 省市职工医保常见拒付原因 降低入院标准：住院仅是检查、开药；门诊享受特殊病又住院等。 住院无关检查项目过多： 出院后间隔未满14天，重新入院（非急诊）。 住院病人由于特殊原因不能手术者，可先向医保中心备案，再将材料交至院医保处。 2012年度省职工医保不合理费用分布 省职工医保 初核原因 占比 涉及项目名称 超适应症（超医保支付范围） 50.58% 香菇多糖、伊立替康、平消胶囊、康莱特、参附注射液等 出院带药超量 27.70% 戈舍瑞林缓释剂、卡培他滨、唑来磷酸、伏康唑片等 中成药或辅助用药过多 8.78% 疏血通注射液、复方丹参滴丸等 重复用药 5.63% 舒血宁注射液、前列地尔等 医保目录外用药 4.82% 培美曲塞 不合理检查、化验 2.49% 超声、磁共振等 市职工医保（总院） 核减原因 占总核减比 不合理诊疗 限制性药品 60.4% 辅助用药、出院带药 30.2% 检查、化验 1.5% 违反物价规定收费（或多收）类 2.2% 其他（降低入院