危重患者识别精选.ppt

神经系统： 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头晕、淡漠 神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱 （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症） 血管麻痹可出现休克 * 无特异性 心血管表现 常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化 * （1）PH：反映机体酸碱平衡 （2）PaCO2：反映肺通气功能 （3）PaO2：反映肺交换或氧和功能 * ＜30mmHg，心跳呼吸停止的危险 正常值：1~2mmol/L 意义：细胞缺氧 非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病 * ＜50×109/L：会有出血危险 ＜20×109/L：出血危险加大 ＜10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命 * 1、危重病人的特点 2、如何发现危重病人 3、常用的监护技术 * 1、血流动力学 动脉压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断 2、呼吸功能 肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析 3、脑功能 颅内压监测、脑电图 、 脑血流图 4、泌尿系统 尿、肾功能监测 5、周围循环 * 无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。 创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。 * * * * 监测 一、一般性观察 （一）、症状 安静、呼吸平稳为正常，烦躁不安、三凹征、呼吸频率快为异常 （二）、体征 视诊 、触诊、叩诊、听诊 （三）、胸片 二、换气功能监测 （一）、血氧饱和度监测 能及时发现低氧血症，注意保持肢体末梢温度 （二）、PaO2/FiO2300mmHg, ↓换气障碍 * （三）肺泡动脉氧分压差---A-aDO2,反映肺内气体交换效率的指标 三、呼吸力学监测 （一）气道阻力 反映气道阻塞情况、评价气道病变 （二）肺顺应性→静态和动态 评价肺组织的弹性、检测小气道疾患 （三）压力—容量环 * * * 一、监测 （一）、意识状态的观察 （二）、检查瞳孔 大小 对称 对光反应 * 病情变化前的表现之一 切忌轻易错过 休克 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的 挣扎 * * （三）、颅内压监测（ICP） ICP的目的：观察病情变化、决定手术时机，观察并知道脱水药的应用 正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O 高颅压：ICP15mmHg/18cmH2O 测定方法： 脑室内测压 硬膜下测压 硬膜外测压 （四）其他监测方法：脑电图 脑压监测、大脑灌流压监测、经脑多普勒、颈静脉球血氧饱和度监测 二、护理 1、神经系统评估 2、呼吸系统处理 3、维持体温 4 、引流管护理 5 、观察并发症及术后损伤 * 一、监测 1、尿的观察 （1）、尿量 反映肾脏灌注的重要参数，若危重病人每小时尿量17ml需考虑有无肾功能不全。 0.5ml/kg.h即为少尿 （2）、外观 透明、淡黄色 异常尿：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿 * 2、肾小管功能 （1）比重 反映单位容积尿中溶质的质量，正常24小时尿比重在1.015~1.030，肾前性少尿时，尿比重1.020，肾功能衰竭时，尿比重1.020 （2）血尿素氮（BUN)与肌酐(Cr） 肾功能正常时BUN/ Cr为10：1 * 周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。 1 毛细血管充盈时间：正常为：2~3s。 2 体温：正常时中心温度与外周温度差。 3皮肤黏膜 * 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 * 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 70% * 最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐