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诊所、卫生所、医务室调查表(附件5)
表5 诊所、卫生所（室）、医务室情况调查表
填报单位（盖章） 负责人签字
医疗机构名称 设置批准机关 详细地址 设置审批时间 法人（负责人） 登记注册时间 注册资金(万元) 所有制形式 医疗机构类别 执业许可
证登记号 负责人联系电话 房屋面积 是否达到40m2 是否具备独立的诊室、处置室、治疗室 处置室面积（m2） 治疗室面积（m2） 基本设备 诊桌 诊椅 方盘 纱布罐 诊察凳 听诊器 血压计 压舌板 药品柜 紫外线
消毒灯 污物桶 高压消
毒锅 处置台 体温表 急救设备 氧气瓶（袋） 开口器 牙垫 口腔通气道 人工呼吸器 与开展诊疗科目相应的其他设备 规章制度 技术操作规范 人员岗位职责 医疗文书 门诊登记本 处方 处置单 消毒记录 备注 1、各单位要严格按照表格内容要求认真填写，并加盖公章，。
2、统计数据要求真实、准确，不得随意编造。
3、如填报内容空缺，可在对应空白处打一斜杠。
4、各单位务于2010年11月5日前，将所填表格上报区卫生局医政科。
联系电话：2091289 联系人：郭丽君
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