医学信息学论文：社区糖尿病患者随访的探讨.docVIP

社区糖尿病患者随访的探讨 郭燕梅 赖伏虎 郭燕妮 廖小玲 黄海容 深圳市宝安区人民医院 广东深圳 518101 深圳市宝安区立项课题 课题编号2004116 （本课题属病案管理研究范畴） 【摘要】 目的 探讨随访对社区糖尿病患者康复的意义，完善医院的服务职能。 方法 将100例社区糖尿病患者进行为期1年的随访，随访组人员为社区健康服务中心的医生、护士，通过随访了解治疗护理的效果及生活质量，并及时给予康复指导和提供合理的建议。 结果 通过随访将医院的服务延伸到社区家庭，为提高医疗护理质量提供了信息资源，取得了良好的社会效益。 结论 随访是提高医疗护理质量、促进病人康复的一项重要措施。 【关键词】社区 随访 糖尿病患者 随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活方式的改变、生活水平以及诊疗技术的提高，糖尿病的患病人数迅速上升，已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，而且糖尿病已经成为影响我国居民健康的重大疾病之一。为了提高糖尿病患者的自我管理水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量等，必须加强社区糖尿病患者的随访管理。现将100例社区糖尿病患者的随访总结报告如下。 资料与方法 1．1 一般资料 社区糖尿病患者100例，男52例，女48例，其中一般情况良好，无任何症状的占12%；可进行正常活动，有轻微症状和体征的占62%；勉强可进行正常活动，出现一些症状或体征的占13%；生活可自理，但不能正常活动或工作的占8%；偶然需要别人帮助，大多数能自理的占5%。对该100例糖尿病患者进行为期一年的随访，每位患者随访6次。 1．2 方法 1.2.1随访方式 门诊随访 门诊医生、护士利用患者就诊时开展患者管理，了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，.对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。 家庭随访 由社区健康服务中心的医生、护士上门服务进行患者管理，了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。 电话随访 对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的 ，可以电话方式进行随访，了解患者病情，评估治疗情况，指导患者正确使用管理手册。填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。 集体随访 社区医生、护士在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。 1.2.2随访内容： 了解患者病情，评估治疗情况。 指导非药物治疗：包括饮食治疗、运动治疗和心理治疗。及时了解患者行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。 合理用药指导：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者及时督促其去综合医院调整治疗方案。 健康教育和患者自我管理技能的指导：（1）糖尿病及其并发症防治的知识和技能；（2）增加患者随访管理的依从性；（3）患者自我管理的知识和技能。 督促监测各项检查指标：（1）血糖：要求患者至少每两周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖；（2）糖化血红蛋白：每3个月1次，条件不允许者至少一年1次；（3）血压：伴有高血压的患者至少每周测量1次；不伴有高血压的患者，3个月至少测量1次血压；（4）血脂：血脂正常者每年至少测量1次；（5）视网膜检查：每年至少检测1次，发现增殖期视网膜病变患者，随时眼科就诊；（6）尿微量白蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者每半年检测1次；首次发现尿蛋白异常者，必须在半年以内再次复查，以确诊或排除肾病；（7）心电图检查：每年至少1次；（8）神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时就诊；（9）足部检查：每年至少1次，有病变的视病情严重程度加强随访。 2． 结果：通过常规的随访管理，100例患者规范治疗的依从性明显提高，并且都很好地掌握了自我管理的知识和技能，血糖、血压、血脂等都有效地控制在目标范围内，无新的并发症发生。 3. 讨论 3.1倾听病人心声，为社区卫生服务事业发展提供信息资源 随访是获得病人信息的有效途径之一。在以健康为中心，以质量为核心的社区卫生服务事业发展中，人性化的关怀服务理念逐步形成。及时与患者沟通，倾听病人心声，了解病人的需要，给予身心支持，让病人体验到倍受关爱和重视，又根据病人的亲身体验提出合理化的意见和建议，使医患互动。随访还可以为病人提供个性化专业服务，更好满足病人及家属的需求。同时可与病人和家庭建立良好的护患关系，提供及时的情感支持和心理支持。因此不断完善医院服务