妊娠妇女合并原发性胆管癌-TaiwanSocietyofInternalMedicine.PDF

妊娠婦女合併原發性膽管癌：一病例報告 廖文聖 王蒼恩 林錫泉 張國明* 楊圳隆** 楊育正*** 陳裕仁**** 余益榮***** 馬偕紀念醫院 肝膽胃腸科 *病理科 **一般外科 ***婦產科 ****放射腫瘤科 *****放射科 摘 要 一位 35 歲女性，以往健康良好，無任何病史，於妊娠 12 週時出現上腹痛、食慾 不振症狀，並於妊娠 23 週時出現全身黃疸現象，來本院就醫。腹部超音波發現 在肝臟右葉靠近肝門附近，有一邊緣不規則的高回音病變大小約 6 公分，且合併 有總膽管、兩側肝管擴張的情形。腹部核磁共振攝影也發現相同病灶。於是遂替 患者安排經皮穿肝膽汁引流和超音波導引經皮穿肝細針腫瘤切片，病理報告證實 為一原發性膽管癌。患者於妊娠 32 週時剖腹產下一男嬰，並於產後接受放射線 和化學治療，目前於門診定期追蹤，黃疸、腹痛仍持續存在，也出現腫瘤肝內轉 移，胎兒則是健康情形良好。在此提出這一罕見病例，並對妊娠婦女罹患膽管癌 診斷和治療時的困難性、預後加以探討。 關鍵詞：妊娠 ( Pregnancy ) 膽管癌 ( Cholangiocarcinoma ) 前言 妊娠婦女併發惡性腫瘤機率大約為千分之一，而懷孕期發生消化道惡性腫瘤實屬 少見，發生率據估計約為十萬分之一，以大腸直腸癌 佔最多 ，而妊娠膽管癌的發 生更是非常罕見 1 。而其臨床上的表徵甚似正 常妊娠生理現象，故不 易在腫瘤早 期正確診斷出來，有時往往延誤 治療時機。在此提出一懷孕年輕婦女合併膽管癌 發生之病例報告，並探討有關的危險致病因子 ，在懷孕時對肝內惡性腫瘤診斷與 治療的困難，並討論其預後。 病例報告 這是一位懷孕 24 週的 35 歲年輕女性，因於住院前一週發現有黃疸現象，並在 他 院作腹部超音波時有異常發現，遂轉診到本院作進一步的檢查 。 患者之前健康情形良好，無任何過去病史，在懷孕 12 週開始便常感到上腹及二 側肋間悶痛，並會反射到背部，這種不舒服的症狀導致她每晚無法安眠 。此外在 這段期間她也 常感到腹脹 ，嘔吐 ，容易疲倦 ，食慾變差 ，在地區醫院的婦產科醫 師檢查 後認 為此乃懷孕常見的生理現象，當時給予一些症狀治療，但是患者不舒 服的症狀仍持續存在著 。 至懷孕 23 週時，患者發現有茶色尿 ，糞便顏色便白 ，全身膚色和鞏膜變黃。體 重在此三個月內反減輕 5-6 公斤 ，於是便轉診到腸胃科，因 為腹部超音波和肝功 能異常 發現，便轉診到本院求治。 理學檢查發現有上腹部壓痛，全身及鞏膜泛黃，並可觸摸到子宮至肚臍周圍外， 其他並無特別觸摸到明顯上腹部腫塊或淋巴結腫大。血液生化檢查結果異常的 有：Direct/Total bilirubin : 2.7 /5.8 mg/dL ，GOT : 116 U/L ，GPT:279 U/L ， Alkaline-phosphatase: 445 U/L ，Albumin: 3.0 g/dL ，TG: 223mg/dL ( 表一 ) ，尿 液檢查結果除 ：Bilirubin ( 3+ ) 外，其餘正 常 ，在腫瘤標記方面甲型胎兒蛋白 alpha-fetoprotein ( AFP ) :113.49 ng/mL ，癌胚抗原 carcinoembryonic antigen (CEA): 9.94 ng/mL ，carbohydrate antigen 19-9 (CA19-9) : 1358 u/L ，皆高於正 常值 ( 表 二 ) 。而在腹部超音波下則在肝臟右葉靠近肝門處發現有一大小約 6 公分邊緣不 規則的高回音病變 ( 圖一 ) ，且合併有總膽管，兩側肝管擴張的現象。於是我 們決 定幫病患安排超音波導引經皮穿肝細針腫瘤切片，並在放射科協助下安排超 音波導引經皮穿肝膽汁引流術來改善病 人黃疸問題 。而後病理組織切片包含許多 軟圓形、著色深且 多形性的腫瘤細胞 ，呈不規則巢穴狀或局部腺體狀構造排列 ， 且一部份腫瘤細胞對特殊免疫染色例如 ：CEA 呈現陽 性反應 ，證實為一原發性 膽管腺癌(圖三 、四 ) 。之後也為病患安排的腹部核磁共振造影也顯示相同部位 病變 ( 圖二 ) 。 期間我們也為病患給予藥物控制疼痛，從非類固醇抗發炎藥物 ( NSAID ) 到鴉