常用护理诊断及目标2015.doc

1．意识障碍　与脑水肿所致大脑功能受损有关 目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。 (1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。 (2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。 (3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。 (4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。 2．自理缺陷 与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。 目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。 (1)给病人讲解清洁护理的重要性。 (2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 (3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 (4)保持床单元清洁、干燥。 (5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。 3．疼痛 与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。 目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。 (1)向病人解释疼痛的原因。 (2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 (3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。 (4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应 (5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。 (6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。 4．营养失调：代于机体需要量 与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。 (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。 (2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。 (3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。 (4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。 (5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。 (6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。 (7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。 (8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。 (9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。 (10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。 5．语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关。 目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。 (1)给病人解释不能说话的原因。 (2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。 (3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。 (4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应 (5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。 (6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。 (7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等 (8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得病人要表达的信息。 (9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。 (10)鼓励家属与病人交流。 6．躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。 目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 (1)给病人讲解活动的重要性。 (2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 (3)每2h～4h改变一次体位。 (4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。 (5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量。 (6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。 (7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动： ①协助病人在床上慢慢坐起。 ②坐在床沿摆动腿部数分钟。 ③下床时，使用辅助器具或由人搀扶。 ④活动时间要逐渐延长。 (8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。 (9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。 7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。 目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。 措施：（1）评估吞咽障碍的程度。 （2）饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60min。必要时给予鼻饲。 （3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。 8．有受伤的危险 与意识模糊、肌无力、感觉缺失、